Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και η θεραπευτική του αντιμετώπιση

Είναι ο τρίτος σε θανάτους καρκίνος παγκοσμίως και όμως θεραπεύεται. Και αυτό ακριβώς κάνει αυτούς τους θανάτους πιο πικρούς. Γιατί θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί με την πρόληψη, πρόληψη που στην περίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι εφικτή, αποτελεσματική και σωτήρια, αφού οδηγεί στην θεραπεία. Αρχή, δε, της πρόληψης είναι η σωστή ενημέρωση.

Καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί ένα από τα πιο συχνά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο γενικός χειρουργός. Οι συνδυασμένες στατιστικές για άντρες και γυναίκες αναφέρουν τον καρκίνο του παχέος εντέρου ως τη δεύτερη αιτία θανάτου μετά από αυτόν των πνευμόνων. Στις αναπτυγμένες χώρες, ο κίνδυνος ενός ενήλικα να αναπτύξει καρκίνο του παχέος εντέρου είναι 6% ή 1 πιθανότητα στις 18.

Τα αίτια του καρκίνου του παχέος εντέρου δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστά. Παρόλα αυτά, μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν δείξει ότι συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν τις πιθανότητες ενός ατόμου να εμφανίσει καρκίνο.

Ποιοι παράγοντες ενοχοποιούνται για τον καρκίνο του
παχέος εντέρου;

H ηλικία: 9 στους 10 πάσχοντες είναι άνω των 50 ετών.

H διατροφή. Τα διατροφικά στοιχεία που ενοχοποιούνται είναι:

• η υψηλή κατανάλωση κόκκινου κρέατος διπλασιάζει τον κίνδυνο καρκίνου.
• οι καρκινογόνες ουσίες που παράγονται κατά το μαγείρεμα ζωικών πρωτεΐνών σε υψηλή θερμοκρασία.
• το ζωικό λίπος που αυξάνει την κυτταρική διαίρεση στο επιθήλιο του εντέρου.
• η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ που επιβαρύνει την προδιάθεση για καρκίνο του παχέος εντέρου.

Πολύποδες:

είναι οντότητες με μεγάλη σημασία λόγω της συχνότητάς τους και της βιολογικής τους συμπεριφοράς. Είναι καλοήθεις εξεργασίες στον αυλό του παχέος εντέρου. Κάποιοι τύποι πολυπόδων ενέχουν κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου ενώ κάποιες μορφές αυτών εμφανίζονται σε κληρονομούμενα σύνδρομα και εξελίσσονται σε καρκίνο μέχρι και σε ποσοστό 100% (σύνδρομο Οικογενούς Πολυποδίασης, σύνδρομο Gardner, σύνδρομο Peutz Jeghers κ.ά.).

Τα χαρακτηριστικά που καθιστούν ύποπτο έναν πολύποδα είναι η ευρεία βάση του, το μέγεθός του, η εντόπισή του, η μορφολογία του. Η πολυπεκτομή, η πλήρης αφαίρεσή τους δηλαδή κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης είναι πολλές φορές αρκετή για την ανακοπή της εξέλιξής τους σε κακοήθεια, ενώ στις περιπτώσεις που το μέγεθός του δεν επιτρέπει την πλήρη εξαίρεση σε υγιή όρια, τα χαρακτηριστικά του είναι ύποπτα ή το αποσταλθέν τμήμα αποδεικνύει κακοήθεια στην ιστολογική εξέταση, επιβάλλεται η χειρουργική ογκολογική εκτομή.

Ατομικό ιστορικό:

καρκίνου των ωοθηκών, μήτρας ή μαστού, ελκώδους κολίτιδας, νόσου Crohn.

Οικογενειακό ιστορικό:

όσο περισσότεροι συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο παχέος εντέρου υπάρχουν, ιδιαίτερα σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος.

Παχυσαρκία:

Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας διπλασιάζει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου διακρίνεται σε σποραδική και κληρονομούμενη νόσο, εφόσον έχουν πια αναγνωριστεί πολλά σύνδρομα καρκίνου με γνωστό κληρονομούμενο μοντέλο (περίπου 5-10% των περιπτώσεων). Είναι γνωστή η φυσική ιστορία της νόσου, η γένεσή της δηλαδή, στο έδαφος προϋπάρχοντος πολύποδα και η εξέλιξή της σε γενικευμένη νόσο με λεμφαδενική και αιματογενή διασπορά.

Kλινική εικόνα - Ποια συμπτώματα πρέπει να μας οδηγήσουν στο γιατρό;

• Η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, ανεξήγητες διάρροιες ή νεοεμφανιζόμενη δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές αυτών.
• Αίμα στα κόπρανα, ανοιχτόχρωμο ή σκούρο.
• Κόπρανα στενότερα απ ́ ό,τι συνήθως («σαν οδοντόκρεμα»).
• Γενικά συμπτώματα, όπως πόνος, πολλά αέρια, τυμπανισμός, «κράμπες» του εντέρου.
• Απώλεια βάρους, κόπωση, αδυναμία.

Διάγνωση

Τα συμπτώματα του ασθενούς θέτουν την υπόνοια πάνω στην οποία θα δουλέψει διαγνωστικά ο γιατρός. Μετά από την ανάδειξη υποψίας από το ιστορικό, ο πρώτος έλεγχος από τον γιατρό περιλαμβάνει γενική κλινική εξέταση (ακρόαση και ψηλάφηση της κοιλιάς, δακτυλική εξέταση) για την εξαγωγή πολύτιμων συμπερασμάτων και διασταύρωσή τους με τα συμπτώματα του ασθενούς. Ουσιαστικά, μία είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση: ενδοσκόπηση (κολονοσκόπηση) και βιοψία. Ο διαγνωστικός έλεγχος συνεχίζεται με εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, καρκινικοί δείκτες).

Τα συνήθη ευρήματα των εργαστηριακών εξετάσεων σε κακοήθειες του παχέος εντέρου είναι:

• αναιμία, από μικροαπωλεια αίματος σε καρκίνο δεξιού κόλου ή και μεγαλύτερες απώλειες από το αριστερό κόλον.
• υποθρεψία, από υπερκαταβολισμό που προκαλεί η νόσος.
• αυξημένοι καρκινικοί δείκτες.
• διαταραγμένες ηπατικές δοκιμασίες, σε περίπτωση ύπαρξης ηπατικών μεταστάσεων.

Ο έλεγχος ολοκληρώνεται με τις εξετάσεις σταδιοποίησης. Ο καρκίνος είναι νόσος συστηματική, αφορά ολόκληρο τον ανθρώπινο οργανισμό και η κατάταξή του σε στάδια είναι σημαντική για τον σχεδιασμό της σωστότερης αντιμετώπισής του. Στο πλαίσιο της σταδιοποίησης απαιτείται έλεγχος με αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας, ή και με πιο ειδικές εξετάσεις (ενδοσκοπικός υπέρηχος, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών, PET scan κτλ.), εφόσον υπάρχουν ενδείξεις.

Σταδιοποίηση

• Στάδιο 0: ο καρκίνος είναι πρώιμος και εντοπίζεται μόνο στο εσωτερικό του επιθηλίου του εντέρου.
• Στάδιο Ι: ο καρκίνος περιλαμβάνει περισσότερα στρώματα του επιθηλίου του εντέρου.
• Στάδιο ΙΙ: ο καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από το τοίχωμα του εντέρου αλλά δεν έχει διηθήσει λεμφαδένες.
• Στάδιο ΙΙΙ: ο καρκίνος έχει επεκταθεί σε παρακείμενους λεμφαδένες αλλά όχι σε απομακρυσμένα όργανα.
• Στάδιο IV: υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Η πρόοδος της ιατρικής σε όλα τα επίπεδα (τεχνολογία φαρμάκων, εξέλιξη εργαλείων και χειρουργικής τεχνικής, βελτιστοποίηση μηχανημάτων ακτινοθεραπείας) έχει βοηθήσει σημαντικά στη μεγιστοποίηση της επιβίωσης σε όλα τα στάδια της νόσου.

Η λύση

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι νόσος ιάσιμη. Η χειρουργική εξαίρεση και η συμπληρωματική θεραπεία, όταν ενδείκνυται, έχουν αλλάξει τα δεδομένα της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης η χειρουργική εκτομή περιλαμβάνει συγκεκριμένο τμήμα του εντέρου με υγιή όρια, καθώς και τους απαγωγούς λεμφαδένες αυτού του τμήματος. Η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γίνεται με αναστόμωση, με «σύνδεση» δηλαδή των δύο άκρων που απομένουν μετά την εκτομή.

Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τον καρκίνο του ορθού, του τελευταίου τμήματος του πεπτικού σωλήνα, του τμήματος δηλαδή που καταλήγει στον πρωκτικό δακτύλιο. Η ιδιαιτερότητα του ορθού έγκειται στη θέση του μέσα στην πύελο, σε έναν χώρο στενό, ιδίως στα τελευταία 5 εκατοστά αυτού, και τη στενή γειτνίασή του με σημαντικά αγγεία και νεύρα, καθώς επίσης και στην εγγύτητα αυτού του τμήματος με τον σφιγκτηριακό μηχανισμό.

Απαιτείται μεγάλη εμπειρία και αρτιότατη χειρουργική τεχνική για να εκτελεστεί μια ογκολογικά ορθή επέμβαση και παράλληλα να αποφευχθεί μια μόνιμη παρά φύσιν έδρα. Μεγάλη βοήθεια στον χειρουργό έχουν προσφέρει τα σύγχρονα αυτόματα συρραπτικά μηχανήματα, όπως ο κυκλικός αναστομωτήρας. Η πραγματική επανάσταση, όμως, ήρθε με την εμφάνιση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής πριν μερικές δεκαετίες και την εξέλιξή της, τη ρομποτική χειρουργική. Ο γράφων, έχοντας πραγματοποιήσει πλήθος χειρουργικών επεμβάσεων με την κλασική («ανοιχτή») αλλά και τη λαπαροσκοπική τεχνική, σήμερα εφαρμόζει σε όλους τους ασθενείς του τη ρομποτική μέθοδο, έχοντας πειστεί για την υπεροχή της έναντι των άλλων. Πέραν της εξελιγμένης οπτικής απεικόνισης που αυτή προσφέρει (3D view, υψηλότατη ανάλυση HD), τα εργονομικά σχεδιασμένα ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν ακριβέστατους και απόλυτα ελεγχόμενους χειρισμούς ακόμα και στο πιο δυσπρόσιτο χειρουργικό πεδίο, όπως είναι η πύελος Με αυτές τις προϋποθέσεις, o μύθος ότι ο καρκίνος του ορθού καταλήγει πάντα με μόνιμη παρά φύσιν έδρα έχει πλέον καταρριφθεί, καθώς οι περιπτώσεις που μια μόνιμη στομία είναι αναπόφευκτη είναι σπάνιες.

Σχηματικά ο τρόπος αναστόμωσης μετά την εκτομή με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα

Η σύγχρονη ογκολογική χειρουργική προσέγγιση με το ρομποτικό σύστημα da Vinci Xi

Η εμφάνιση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής 30 περίπου χρόνια πριν ελαχιστοποίησε το χειρουργικό τραύμα και έδωσε νέες δυνατότητες στη θεραπεία των ογκολογικών ασθενών. Οι μεγάλες κοιλιακές τομές, οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές, τα αιματηρά χειρουργεία, ο μετεγχειρητικός πόνος, οι πολυήμερη νοσηλεία κ.ά., έπαψαν πλέον να είναι ο κανόνας στη χειρουργική πρακτική. Τα οφέλη για τον ασθενή έγιναν αμέσως αντιληπτά και επιβεβαιώθηκαν από πληθώρα μελετών παγκοσμίως. Ο γράφων, έχοντας ήδη μεγάλη εμπειρία στην κλασική («ανοιχτή») χειρουργική, ήταν από τους πρώτους στην Ελλάδα που στράφηκαν στη λαπαροσκοπική χειρουργική και σήμερα, έχει στο ενεργητικό του χιλιάδες επεμβάσεις. Όμως, καθώς «η συνεχής εξέλιξη είναι ο νόμος της ζωής» (Γκάντι), ήταν από τους πρώτους που στράφηκαν (2007) στη ρομποτική χειρουργική, προκειμένου να θέσει τηντελευταία λέξη των ιατροτεχνολογικών εξελίξεων στην υπηρεσία της χειρουργικής. Η ρομποτική χειρουργική πολλαπλασιάζει τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, καταργώντας τα αδύνατα σημεία της. Ο χειρουργός κάθεται στη χειρουργική κονσόλα και μέσω τελευταίας τεχνολογίας κάμερας έχει μεγεθυμένη, καλά φωτισμένη και τρισδιάστατη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. Επιπλέον, τα ειδικά σχεδιασμένα ρομποτικά εργαλεία προσφέρουν εξαιρετική εργονομία, απαλείφοντας τον φυσιολογικό τρόμο των χεριών του χειρουργού (που υπάρχει στην ανοιχτή/λαπαροσκοπική χειρουργική) και 7 βαθμούς ελευθερίας κίνησης, περισσότερους δηλαδή και από αυτούς του ανθρώπινου χεριού. Τα οφέλη από την εφαρμογή της ρομποτικής χειρουργικής είναι για τον ασθενή:

1. Μικρότερη απώλεια αίματος και ελαχιστοποίηση των αναγκών σε μεταγγίσεις.
2. Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου.
3. Χορήγηση λιγότερων φαρμάκων (αντιβιοτικά, παυσίπονα κ.λπ.).
4. Ταχύτερη επάνοδος της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος μετεγχειρητικά.
5. Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις.
6. Ταχύτερη ανάρρωση, κινητοποίηση και έξοδος του ασθενούς από το νοσοκομείο.
7. Μικρότερο κόστος νοσηλείας.
8. Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές συνήθειες.
9. Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
10. Καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, καθώς αφαιρούνται περισσότεροι λεμφαδένες ή και λεμφαδένες εκτός τυπικού χειρουργικού πεδίου, κάτι που δεν επιτυγχάνεται ούτε με τη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Ειδικότερα, με το ρομποτικό σύστημα τέταρτης γενιάς da Vinci Xi, το οποίο διαθέτει το Metropolitan Hospital, έχουμε μια επιπλέον πολύ σημαντική αλλά και μοναδική δυνατότητα. Με τη χορήγηση της ουσίας πράσινο της ινδοκυανίνης (Indocyanine Green - ICG) και με την ενεργοποίηση του συστήματος firefly που είναι ενσωματωμένο στο ρομποτικό σύστημα, μπορούμε για πρώτη φορά να απεικονίσουμε διεγχειρητικά, σε πραγματικό χειρουργικό χρόνο (real-time) τη συμπεριφορά ιστών και οργάνων. Έτσι, είναι δυνατή η ανάδειξη τυχόν ηπατικών μεταστάσεων, η σκιαγράφηση αγγείων (σημαντικό επί ανατομικών παραλλαγών), η σκιαγράφηση των ουρητήρων (ώστε να προστατεύονται στις επεμβάσεις στην πύελο), η μελέτη της αγγειακής επάρκειας της αναστόμωσης, αλλά κυριότερα η χαρτογράφηση του όγκου και των λεμφαδένων του. Στην Α’ Ρομποτική Χειρουργική Κλινική του Metropolitan Hospital o γράφων, Δρ Ιωάννης Κ. Κοζαδίνος, και η ομάδα του, που αποτελείται από τους Παναγιώτη Ν. Φαρμάκη – Επιμελητή, Δρ. Γιώργο Κ. Γεωργίου – Επιμελητή και Αλέξανδρο Ι. Κοζαδίνο ̶ Επιστημονικό Συνεργάτη, χρησιμοποιούν την τεχνική αυτή τα τελευταία 3 περίπου χρόνια, όντας οι πρώτοι στην Ελλάδα αλλά και στη Νοτιοανατολική Ευρώπη. Έτσι, η Κλινική είναι σε θέση να προσφέρει στους ασθενείς το αρτιότερο ογκολογικό αποτέλεσμα με τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία.

Με τη χρήση του πράσινου της ινδοκυανίνης-ICG και τη λειτουργία firefly του ρομποτικού συστήματος da Vinci Xi τελευταίας γενιάς, είναι για πρώτη φορά δυνατή η διεγχειρητική ανάδειξη των λεμφαδένων, στους καρκίνους του παχέος εντέρου, καθιστώντας την αντιμετώπισή τους ριζικότερη (αριστερή φωτ.: φυσιολογική απεικόνιση χωρίς τη χρήση του συστήματος, δεξιά φωτ.: με το σύστημα ICG-Firefly).

Με τη βοήθεια του συστήματος ICG-Firefly αναδεικνύεται σε πραγματικό χειρουργικό χρόνο η ιστική αιμάτωση του παχέος εντέρου (αριστερή φωτ.: φυσιολογική απεικόνιση, δεξιά φωτ.: με το σύστημα ICG-Firefly), επιτρέποντας στον χειρουργό να επιλέξει με απόλυτη ασφάλεια το σημείο διατομής του παθολογικού τμήματος του εντέρου (δεξιά φωτ., μπλε γραμμή) και να πραγματοποιήσει την αναστόμωση των υγιών τμημάτων χωρίς τον κίνδυνο διαφυγής.

Πρόληψη

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να προληφθεί, με την έννοια της αναγνώρισης και έγκαιρης αντιμετώπισης των γνωστών σήμερα προκαρκινικών καταστάσεων. Η έγκαιρη ανάδειξη υπάρχοντος πολύποδα και η αφαίρεσή του, η προφυλακτική κολεκτομή σε καταστάσεις όπως η οικογενής πολυποδίαση είναι «κινήσεις ματ» στην πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Όπως είναι εύκολα κατανοητό, κλειδί είναι η διενέργεια ενδοσκόπησης. Σήμερα συστήνεται η διενέργεια πρώτης κολονοσκόπησης ελέγχου στα 50 με 55 έτη, ή και νωρίτερα, σε περιπτώσεις κληρονομούμενων μορφών. Κάθε γιατρός, ανεξαρτήτως ειδικότητας, οφείλει να προτρέψει τον ασθενή του να υποβληθεί σε ενδοσκοπικό έλεγχο, βάσει πάντα της ηλικίας και με οδηγό τα διεθνή πρωτόκολλα.

Μετά το χειρουργείο τι;

Μετά την καλή ανάρρωση του ασθενούς έρχεται η ερώτηση «τι άλλο θα χρειαστεί;» Απάντηση σε αυτό θα δώσει, κυρίως, η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος. Ο αριθμός των εξαιρεθέντων λεμφαδένων και η διήθησή τους ή όχι από τον καρκίνο, ο ιστολογικός του τύπος, η εντόπισή του, η ύπαρξη ή όχι γενικευμένης νόσου, όπως αυτή προέκυψε από την προεγχειρητική σταδιοποίηση αλλά και από τα εγχειρητικά ευρήματα, καθώς και η γενική κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, συνοδά προβλήματα υγείας) θα φέρουν τον ειδικό γιατρό - ογκολόγο, μπροστά στις υπάρχουσες επιλογές:

Χημειοθεραπεία

Χρήση ειδικών φαρμάκων που στοχεύουν τα καρκινικά κύτταρα όπου κι αν έχουν διαφύγει στον οργανισμό. Να σημειωθεί εδώ ότι σε κάποιους καρκίνους ενδείκνυται η χορήγηση χημειοθεραπείας προ του χειρουργείου, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία ή και ως μόνη θεραπεία.

Ακτινοθεραπεία

Ακτινοβολία υψηλής δόσης σε σχεδιασμένη περιοχή, με σκοπό την τοπική καταστροφή καρκινικών κυττάρων. Οι σύγχρονοι γραμμικοί επιταχυντές έχουν εστιασμένη δράση αποκλειστικά στην περιοχή της βλάβης, επιτυγχάνοντας το ίδιο αποτέλεσμα με σημαντικά μικρότερη διασπορά της ακτινοβολίας στους γύρω υγιείς ιστούς. Η ακτινοθεραπεία χορηγείται πριν ή μετά το χειρουργείο, μόνη της ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για θεραπευτικό ή και παρηγορικό σκοπό.

Βιολογικοί παράγοντες

Mοντέρνα θεραπεία που στοχεύει στη διέγερση του ανοσοποιητικού για στοχευμένη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Δεν εφαρμόζεται ακόμη σε όλες τις κακοήθειες, αλλά είναι πολλά υποσχόμενη θεραπεία.

Παρηγορική θεραπεία

Σε ασθενείς με: γενικευμένη, μεταστατική, ή τοπικά εκτεταμένη νόσο απαιτείται ιδιαίτερη ευαισθησία της ιατρικής ομάδας για την προσφορά της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής στον ασθενή. Περιορισμένης έκτασης, μη θεραπευτικές εκτομές ή επεμβάσεις παράκαμψης, εφόσον είναι εφικτές, ανακουφίζουν από αιμορραγία ή ειλεό. Σε περιπτώσεις που ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος, η ακτινοβολία, η χημειοθεραπεία, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, η καταστροφή του όγκου με ραδιοσυχνότητες, είναι μερικά από τα πιο σύγχρονα εργαλεία μας για την ανακούφισητου ασθενούς. Σε όλη τη διαδρομή του ασθενούς με καρκίνο παχέος εντέρου, υπάρχει μια ομάδα γιατρών που είναι πάντοτε στο πλευρό του για ό,τι χρειαστεί. Ο χειρουργός, ο γαστρεντερολόγος, ο ογκολόγος και ο ακτινοθεραπευτής, σε στενή συνεργασία μεταξύ τους και με τον ασθενή, συνεισφέρουν στην καλύτερη δυνατή επιβίωση και ποιότητα ζωής του πάσχοντος, ο οποίος με τη σειρά του οφείλει να εμπιστεύεται, να συνεργάζεται και να ακολουθεί πιστά την προτεινόμενη παρακολούθηση.