Επεμβατική Γαστρεντερολογία

Η αντιμετώπιση της αχαλασίας οισοφάγου με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής μυοτομής (ΡΟΕΜ) εφαρμόζεται ήδη εδώ και δύο χρόνια στην Ελλάδα, και αποκλειστικά στο θεραπευτήριό μας, και μόνο επιτυχή αποτελέσματα έχει να επιδείξει. Πρόκειται για μια επέμβαση από το στόμα που πραγματοποιείται στο Eνδοσκοπικό Tμήμα με την βοήθεια ενός ενδοσκοπίου. Μέσα από αυτό περνάει ένα ειδικό μαχαιρίδιο που με εξειδικευμένους χειρισμούς του ενδοσκόπου, τέμνει τις συνεσπασμένες κυκλοτερείς μυϊκές ίνες στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την δημιουργία της αχαλασίας.

Η νόσος

Η αχαλασία είναι η πιο συχνή καλοήθης πρωτοπαθής κινητική διαταραχή του οισοφάγου, που χαρακτηρίζεται από προοδευτικά επιδεινούμενη δυσφαγία, αναγωγή άπεπτων τροφών λόγω στάσης στον διατεταμένο οισοφάγο, οπισθοστερνικό καύσο και πόνο, καθώς και προοδευτική απώλεια βάρους σε προχωρημένα στάδια. Υπάρχει ο κίνδυνος τα άτομα αυτά να αναπτύξουν πνευμονία από εισρόφηση τροφών που παραμένουν στον οισοφάγο για ημέρες, αλλά και καρκινωματώδη εξαλλαγή.

Η θεραπεία

Η εφαρμογή των κλασικών μεθόδων θεραπείας περιλαμβάνει: την ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι ( με προσωρινό όμως αποτέλεσμα, μεγάλο ποσοστό αποτυχίας, και ανάγκη συχνών επαναλήψεων), και την χειρουργική μυοτομή Heller, η οποία εφαρμόζεται σε σοβαρές περιπτώσεις και έχει επίσης υψηλά ποσοστά αποτυχίας ενώ συνοδεύεται με αντιπαλινδρομική επέμβαση. Η πρωτοποριακή ενδοσκοπική από του στόματος μυοτομή POEM αποτελεί πλέον την πιο σύγχρονη, ελάχιστα επεμβατική μέθοδο για τη ριζική θεραπεία όλων των τύπων της αχαλασίας οισοφάγου.

Συμπερασματικά

Η ενδοσκοπική μυοτομή POEM μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και επιτυχία ακόμη και σε ηλικιωμένους ή επιβαρυμένους ασθενείς. Οι ασθενείς μετά την επέμβαση POEM δεν έχουν καμία τομή στην κοιλιά τους, δεν πονάνε, μπορούν και κινούνται ελεύθερα και την επομένη ημέρα της επέμβασης αρχίζουν υδαρή σίτιση και εξέρχονται από το θεραπευτήριο. Με το POEM λύνουν τον καθημερινό εφιάλτη της σίτισής τους - ο οποίος βασανίζει ορισμένους ακόμη και για δεκαετίες - αλλά και απολαμβάνουν πραγματική ποιότητα ζωής.

Το εκκόλπωμα Zenker είναι ένα σπάνιο εκκόλπωμα που βρίσκεται πίσω από τον ανώτερο καρδιοοισοφαγικό σφιγκτήρα. Η αιτία της εμφάνισης του εκκολπώματος αυτού είναι η ατελής χάλαση του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα καθώς και η ασυνέργεια των μυών της περιοχής που οδηγούν στην αρχή στο σχηματισμό μιας μικρής κοίλης που με την πάροδο του χρόνου εξελίσσεται σε εκκόλπωμα. Εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 60 ετών, περισσότερο στους άνδρες παρά στις γυναίκες σε αναλογία περίπου 2:1. Η διάγνωση του γίνεται με ακτινογραφία οισοφάγου και χρειάζεται προσοχή στον ενδοσκοπικό έλεγχο γιατί πολλές φορές ο ενδοσκόπος δυσκολεύεται να το διαγνώσει.

Η συμπτωματολογία του είναι:

• Επίμονος βήχας
• Δυσφαγία
• Δυσκαταποσία
• Απώλεια βάρους
• Πνευμονία από εισρόφηση
• Αναγωγή μικρής ποσότητας φαγητού
• Οπισθοτραχηλικός κόμβος

Η αντιμετώπισή του μέχρι πρότινος ήταν ανοικτή χειρουργική επέμβαση με επακόλουθη πολυήμερη νοσηλεία και επιπλοκές. Τα τελευταία χρόνια, στο Metropolitan Hospital, χρησιμοποιείται μια καινούργια ασφαλής και ανώδυνη ενδοσκοπική μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα, 48ωρη νοσηλεία του ασθενούς και χωρίς εξωτερική τομή στον τράχηλο.

Η διαδικασία της εκτομής γίνεται υπό γενική αναισθησία και έχει ως εξής:

Τοποθετείται αρχικά ένας καθετήρας Levin στον οισοφάγο για τη διατήρηση της πεπτικής οδού και την αποφυγή θερμικής βλάβης στο τοίχωμα του οισοφάγου. Εν συνεχεία τοποθετείται ένας πλαστικός ειδικός σωλήνας (overtube), ο οποίος καθηλώνει την πτυχή που πρόκειται να εκταμεί (μεταξύ εκκολπώματος και οισοφάγου).

Στη συνέχεια διαμέσου του overtube εισέρχεται το ενδοσκόπιο και με ειδικό μαχαιρίδιο γίνεται σταδιακά η εκτομή της πτυχής (ξεκινώντας με τον βλεννογόνο και ακολούθως τον μυϊκό χιτώνα). Αφού ολοκληρωθεί η εκτομή γίνεται συρραφή της τομής με μεταλλικά clip προς αποφυγή διαφυγής στο μεσοθωράκιο (μεσοθωρακίτιδας), αποστήματος και ενεργού αιμορραγίας.

Ο ασθενής παραμένει νηστικός για 24 ώρες και εξέρχεται το δεύτερο 24ωρο αφού προηγουμένως έχει γίνει διάβαση οισοφάγου για να αποκλειστεί η περίπτωση της διαφυγής (διάτρησης).

Επίπεδος πολύποδας είναι η κάθε προβάλλουσα τοιχωματική μη έμμισχη βλάβη, που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης.

Ο επίπεδος πολύποδας ενδέχεται να έχει διαφορετικό μέγεθος, το οποίο κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά έως και αρκετά εκατοστά, και μπορεί να εντοπίζεται σε οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα.

Τα υποβλεννογόνια μορφώματα είναι όγκοι - καλοήθεις συνήθως αλλά και κακοήθεις μερικές φορές - οι οποίοι βρίσκονται μέσα στο τοίχωμα του πεπτικού σωλήνα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων καλύπτονται από φυσιολογικό βλεννογόνο. Όταν ο ενδοσκόπος συναντά έναν επίπεδο πολύποδα ή ένα υποβλεννογόνιο μόρφωμα, το πρώτο που θα σκεφθεί είναι πώς θα τα αφαιρέσει ολοκληρωτικά, χωρίς να παρουσιαστεί κάποια επιπλοκή ή ενδεχόμενη μελλοντική υποτροπή. Ιδιαίτερα απαιτητικοί είναι πολύποδες της 2ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου του στομάχου καθώς και τα αδενώματα του φύματος του Vater.

Για την αφαίρεση οποιουδήποτε πολύποδα ή υποβλεννογόνιου μορφώματος πρέπει να πληρούνται οι εξής προϋποθέσεις:

• Ο ενδοσκόπος πρέπει να είναι έμπειρος και σε θέση να αντιμετωπίσει τις επιπλοκές που τυχόν θα προκύψουν.
• Το νοσηλευτικό προσωπικό θα πρέπει να έχει την απαραίτητη εμπειρία.
• Ο παθολογοανατόμος που θα εξετάσει το υλικό πρέπει να είναι έμπειρος.

Στο θεραπευτήριό μας πληρούνται όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις με αποτέλεσμα οι ενδοσκοπικές αυτές πράξεις να είναι ασφαλείς. Οι επίπεδοι πολύποδες που έχουν μέγεθος άνω του 1 εκ. θα πρέπει να έχουν ειδική ενδοσκοπική αντιμετώπιση κατά την πολυποδεκτομή. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η υποβλεννογόνια έγχυση διαλύματος φυσιολογικού ορού, με ή χωρίς αδρεναλίνη και με blue de methylene ή indico carmine. Η έγχυση διαχωρίζει τον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο από τον μυϊκό χιτώνα. Η μέθοδος αυτή παρέχει τη δυνατότητα στον ενδοσκόπο να καταλάβει εάν μπορεί να αφαιρέσει τη βλάβη. Όταν η βάση του πολύποδα ανυψώνεται ομαλά και εύκολα τότε και η αφαίρεση του πολύποδα μπορεί να πραγματοποιηθεί. Με την έγχυση ίσως μειώνεται η πιθανότητα της άμεσης αιμορραγίας και της διάτρησης μετά την πολυποδεκτομή .

Οι πολύποδες που το μέγεθός τους είναι πάνω από 2 εκ. μπορούν να αφαιρεθούν τμηματικά ή με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας διατομής (ESD). Η αφαίρεση των υποβλεννογονίων μορφωμάτων γίνεται με διαφορετική διαδικασία. Αρχικά πραγματοποιείται διάνοιξη του βλεννογόνου με ειδικό μαχαιρίδιο και αποκάλυψη του μορφώματος, κατόπιν περιχαράκωσή του από τους γύρω ιστούς και εν συνεχεία αφαίρεσή του.

Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Διατομή (ESD)

Τεχνική που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Ιάπωνες για την αφαίρεση μεγάλου πολύποδα ολόκληρου σε ένα μεγάλο κομμάτι και σε ένα χρόνο.

Η τεχνική αυτή έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Πλεονεκτήματα:

1. Το παθολογοανατομικό υλικό ( ένα μόνο ιστολογικό κομμάτι)
2. Η μικρότερη πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με την τμηματική πολυποδεκτομή

Μειονεκτήματα:

1. Το αυξημένο ποσοστό αιμορραγίας
2. Το αυξημένο ποσοστό διάτρησης
3. Το υψηλό κόστος των υλικών
4. Η τεχνική είναι δύσκολη, χρονοβόρα και χρειάζεται μεγάλη εμπειρία του ενδοσκόπου. Στη χώρα μας γίνεται στο Metropolitan Hospital και σε λίγα ακόμη εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα

Συμπερασματικά

Τα τελευταία χρόνια, μικρότερο ποσοστό ασθενών με επίπεδους πολύποδες ή υποβλεννογόνια μορφώματα καταλήγουν στο χειρουργικό τραπέζι. Έχει αποδειχθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των επίπεδων πολυπόδων ή των υποβλεννογόνιων μορφωμάτων του πεπτικού σωλήνα είναι μέθοδος ασφαλής, με μικρό ποσοστό επιπλοκών, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιείται από έμπειρους ενδοσκόπους και σε εξειδικευμένα νοσοκομειακά ενδοσκοπικά κέντρα.

Οι ψευδοκύστεις αποτελούν το 75% των κυστικών μορφωμάτων του παγκρέατος και είναι εντοπισμένες συλλογές υγρού πλούσιου σε παγκρεατικά ένζυμα γύρω από το πάγκρεας. Οι συλλογές αυτές περιχαρακώνονται από ένα τοίχωμα ινώδους και κοκκιώδους ιστού. Οι ψευδοκύστεις δημιουργούνται κατά τη διάρκεια παγκρεατίτιδας ή τραυματισμού μετά από βλάβη του παγκρεατικού πόρου και διαρροή παγκρεατικού υγρού στον ελάσσονα επιπλοικό θύλακα.

Συμπτώματα ψευδοκύστεων:

Τα πιο συνήθη συμπτώματα των ψευδοκύστεων είναι το επιγάστριο άλγος, η ναυτία, ο έμετος και η απώλεια σωματικού βάρους.

Η αντιμετώπιση των ψευδοκύστεων γίνεται τα τελευταία χρόνια ενδοσκοπικά. Με την βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου εντοπίζουμε την κύστη, δημιουργούμε ένα τούνελ μεταξύ στομάχου και κύστεως και στην συνέχεια τοποθετούμε μια ειδική μεταλλική ενδοπρόθεση. Με τον τρόπο αυτό το περιεχόμενο της κύστης αδειάζει μέσα στο στομάχι. Η διαδικασία θεωρείται σχεδόν αναίμακτη και ο ασθενής εξέρχεται σε ένα 24ωρο έχοντας αποφύγει μια επώδυνη χειρουργική επέμβαση που θα τον κρατήσει πολλές ημέρες στο κρεβάτι.

Συμπερασματικά:

Η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος εφαρμόζεται στο Metropolitan Hospital. Είναι ασφαλής, ανώδυνη και με μικρό κόστος νοσηλείας.