ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

TAVI ή TAVR: Διαδερμική – Διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

Στένωση της Αορτικής βαλβίδας

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την πιο συχνή βαλβιδική νόσο των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι 2-7% του πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών πάσχει από στένωση της αορτικής βαλβίδας.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας οφείλεται σε πάχυνση, σκλήρυνση και ασβέστωση των πτυχών της και έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση του δραστικού στομίου της και το σοβαρό περιορισμό της της ικανότητας της καρδιάς να εξωθεί την απαιτούμενη ποσότητα αίματος στην κυκλοφορία ώστε να τροφοδοτήσει επαρκώς τον οργανισμό (εικόνα 1).

Εικόνα 1: σχηματική απεικόνιση μιας φυσιολογικής αορτικής βαλβίδας (αριστερά) και μιας ασβεστωμένης με σαφή περιορισμό στη διάνοιξη της και μείωση του εξωθούμενου όγκου αίματος από την καρδιά προς τη συστηματική κυκλοφορία (δεξιά).

Τα κυριότερα συμπτώματα των ασθενών είναι δύσπνοια, εύκολη κόπωση, πόνος στο στήθος, επεισόδια ζάλης και συγκοπτικά επεισόδια. Μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, η θνητότητα της πάθησης είναι πολύ μεγάλη και υπολογίζεται ότι είναι περίπου 25% στον πρώτο χρόνο και 50% στα δύο χρόνια. Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που να αντιμετωπίζει ικανοποιητικά την πάθηση αυτή και η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας η οποία μπορεί να γίνει ή χειρουργικά ή διαδερμικά με τη χρήση καθετήρων.

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (SAVR) αποτελεί εδώ και πολλά χρόνια την κλασική θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης της πάθησης αυτής. Η επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και απαιτεί τη διάνοιξη του θώρακα του ασθενή και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς του. Ο χειρουργός απομακρύνει την ασβεστωμένη βαλβίδα και εμφυτεύει μια καινούργια μεταλλική ή βιοπροσθετική βαλβίδα. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου τέσσερις με πέντε ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο περίπου για μια εβδομάδα και συνήθως επανέρχεται στις δραστηριότητες του μετά από δύο μήνες.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η νόσος που προσβάλλει άτομα προχωρημένης ηλικίας. Στους ασθενείς αυτούς είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων όπως στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια, πνευμονική υπέρταση, κακοήθειες και διαταραχές της θρέψης. Το γεγονός αυτό αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης, με αποτέλεσμα τόσο οι γιατροί όσο και οι ασθενείς να προσπαθούν να την αποφύγουν. Υπολογίζεται ότι περίπου το 33% των ασθενών με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας και ηλικία μεγαλύτερη των 75 χρονών, δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία λόγω του αυξημένου κινδύνου της επέμβασης.

Η διακαθετηριακή-διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR ή TAVI) είναι μια μέθοδος που αναπτύχθηκε πρόσφατα και η οποία επιτρέπει την εμφύτευση μιας καινούργιας βιοπροσθετικής βαλβίδας στη θέση της παλιάς εκφυλισμένης βαλβίδας, χωρίς την ανάγκη ο ασθενής να υποβληθεί στην κλασική χειρουργική μέθοδο με διάνοιξη του θώρακα και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου δυο ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για τέσσερις με έξι μέρες και μπορεί να δραστηριοποιηθεί πλήρως σε μια εβδομάδα. Ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας έχει αυξηθεί ραγδαία την τελευταία δεκαετία και πλησιάζει τους 200000 σε παγκόσμιο επίπεδο.

Επιλογή ασθενών για TAVR

Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας προς το παρόν εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς στους οποίους η χειρουργική αντιμετώπιση αντενδείκνυται ή έχει πολύ υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές. Οι υποψήφιοι ασθενείς υποβάλλονται σε μία σειρά εξετάσεων προκειμένου να ελεγχθούν αν είναι κατάλληλοι για τη θεραπευτική αυτή μέθοδο. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να γίνουν είτε με εισαγωγή στο νοσοκομείο είτε προγραμματισμένα στα εξωτερικά ιατρεία. Ο έλεγχος αυτός συνήθως περιλαμβάνει:

• Πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο: μέτρηση του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων και εκτίμηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας
• Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς: εκτίμηση της λειτουργικότητας της καρδιάς και των βαλβίδων.
• Αξονική αγγειογραφία θωρακικής-κοιλιακής αορτής και λαγονομηριαίων αρτηριών: απεικόνιση του μεγέθους και της πορείας των μεγάλων αγγείων του σώματος και της μορφολογίας της αορτικής βαλβίδας.
• Στεφανιογραφία και καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων των αρτηριών που τροφοδοτούν την καρδιά και μέτρηση της πίεσης του αίματος στις καρδιακές κοιλότητες και στην πνευμονική κυκλοφορία.
• Σπιρομέτρηση και λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων: εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας του οργανισμού.
• Triplex καρωτίδων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων στις καρωτίδες.
• Αναισθησιολογική εξέταση: προσδιορισμός της καταλληλότερης μεθόδου αναισθησίας και εκτίμηση του πιθανού κινδύνου κατά την εφαρμογή της.
• Καρδιοχειρουργική εξέταση: εκτίμηση του κινδύνου της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και των εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας.
• Εξέταση από επεμβατικό ακτινολόγο: εκτίμηση της λειτουργίας της καρδιάς, αναλυτική επεξήγηση της διαδικασίας της διακαθετηριακής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και ενημέρωση για τις πιθανές επιπλοκές.

Τα αποτελέσματα όλων των εξετάσεων συλλέγονται και αξιολογούνται προσεκτικά. Υπολογίζεται ένας δείκτης (EUROSCORE ή STS SCORE) που εκφράζει τον πιθανό κίνδυνο της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Ειδική ομάδα (Heart Team) που αποτελείται από επεμβατικό καρδιολόγο, καρδιοχειρουργό και γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, κρίνει συλλογικά αν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Ο ασθενής ενημερώνεται σχετικά και εφόσον κριθεί κατάλληλος επανέρχεται στο νοσοκομείο σε δεύτερο χρόνο προκειμένου να υποβληθεί στην επέμβαση.

Ένδειξη για διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχουν ασθενείς:

• με STS SCORE > 10 ή EUROSCORE > 20
• υπερήλικες
• «εύθραυστοι» με σοβαρές διαταραχές της θρέψης
• με σοβαρή ασβέστωση της ανιούσας αορτής (Πορσελανοειδής Αορτή)
• που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση
• με ιστορικό ακτινοθεραπείας στο θώρακα
• με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις
• με σοβαρού βαθμού αναπνευστική ανεπάρκεια
• με κίρρωση ήπατος και πυλαία υπέρταση
• με δυσμορφίες θώρακος που καθιστούν αδύνατη ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση
• με σοβαρές εκφυλιστικές παθήσεις του νευρομυϊκού συστήματος

Το κόστος της μεθόδου είναι αρκετά μεγάλο (περίπου 40.000 €). Για το λόγο αυτό και προκειμένου να εγκριθεί η δαπάνη και να καλυφθούν τα έξοδα από το ασφαλιστικό ταμείο του ασθενή, απαιτείται έγκριση από ειδική επιτροπή του Κεντρικού Συμβούλιου Υγείας (ΚΕΣΥ).

Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται σε ολιγάριθμα ειδικά κέντρα που έχουν πιστοποιηθεί από το Υπουργείο Υγείας και το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) σύμφωνα με το ΦΕΚ 2542/Β (2015). Μεταξύ των κέντρων αυτών περιλαμβάνεται και το Metropolitan Hospital.

Τεχνική

Η επέμβαση πραγματοποιείται στο Αιμοδυναμικό εργαστήριο από ομάδα ειδικά εκπαιδευμένων επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών που αποτελούν το αποκαλούμενο “Heart Team“. Συμμετέχουν ακόμα αναισθησιολόγοι, αγγειοχειρουργοί, νοσηλευτές και τεχνολόγοι Ιατρικών μηχανημάτων. Η διαδικασία της επέμβασης είναι παρόμοια με αυτή της στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής. Μια εκπτυσσόμενη βιοπροσθετική βαλβίδα προσαρμόζεται πάνω σε ένα καθετήρα, οδηγείται μέσα από τις αρτηρίες του οργανισμού στη θέση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας και απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση είτε με το φούσκωμα ενός μπαλονιού είτε με έναν ειδικό μηχανισμό. Η νέα βαλβίδα συμπιέζει την παλιά στα τοιχώματα της ρίζας της αορτής κι αρχίζει να λειτουργεί αμέσως. Το ποσοστό επιτυχούς εμφύτευσης της βαλβίδας από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους ξεπερνάει το 98%.

Η συνηθέστερη θέση εισαγωγής του καθετήρα είναι η μηριαία αρτηρία. Σε ασθενείς που έχουν σοβαρές στενώσεις στις αρτηρίες των κάτω άκρων χρησιμοποιούνται εναλλακτικές πύλες εισόδου. Οι θέσεις προσπέλασης που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι οι εξής (εικόνα 2):

• Η διαμηριαία προσπέλαση: Ο καθετήρας με την προσθετικής βαλβίδα προωθείται μέσα από τη μηριαία αρτηρία.
• Η διακορυφαία προσπέλαση: Γίνεται μια πολύ μικρή τομή στο θώρακα και ο καθετήρας προωθείται μέσα από την κορυφή της καρδιάς.
• Η διαορτική προσπέλαση: Γίνεται μια πολύ μικρή τομή στο θώρακα και ο καθετήρας προωθείται μέσα από την ανιούσα αορτή.
• Η διαϋποκλείδιος προσπέλαση: Ο καθετήρας προωθείται μέσα από την υποκλείδια αρτηρία.

Εικόνα 2: Οι συνηθέστερες θέσεις προσπέλασης που χρησιμοποιούνται για διακαθετηριακή αντικατάσταση (TAVR).

Παγκοσμίως, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες βαλβίδες είναι η Medtronic CoreValve και η Edwards SAPIEN (εικόνα 3). Οι δύο βαλβίδες έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά. πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η επιλογή γίνεται σε εξατομικευμένη βάση για κάθε ασθενή.

Εικόνα 3: Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες προσθετικές αορτικές βαλβίδες σε διακαθετηριακή αντικατάσταση. Α: Medtronic CoreValve® Β: Edwards SAPIEN®.

Medtronic CoreValve®:

η βιοπροσθετική αυτή βαλβίδα είναι κατασκευασμένη από χοίρειο περικαρδιακό ιστό και προσαρμόζεται πάνω σε ένα σκελετό από νιτιλόλη. Είναι διαθέσιμη σε τέσσερα μεγέθη. Η βαλβίδα είναι αυτo-εκπτυσσόμενη και απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση με έναν ειδικό ελεγχόμενο μηχανισμό (εικόνα 4).

Εικόνα 4: Medtronic CoreValve, τρόπος ελεγχόμενης απελευθέρωσης.

Edwards SAPIEN® Valve:

η βιοπροσθετική αυτή βαλβίδα είναι κατασκευασμένη από βόειο περικαρδιακό ιστό και στηρίζεται πάνω σε ένα σκελετό χρωμίου - κοβαλτίου. Είναι διαθέσιμη σε τρία μεγέθη. Η βαλβίδα απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση με το φούσκωμα ενός μπαλονιού (εικόνα 5).

Εικόνα 5: Edwards SAPIEN Valve, τρόπος απελευθέρωσης με τη διαστολή μπαλονιού.

Επιπλοκές

Όπως σε κάθε ιατρική επέμβαση, στη διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές. Η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών είναι χαμηλή και υπολογίζεται ότι είναι μικρότερη από 2%. Σε κάθε περίπτωση, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι χαμηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι:

• αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• αιμορραγία - αγγειακές επιπλοκές στη θέση προσπέλασης
• ανάγκη τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη
• έμφραγμα του μυοκαρδίου
• διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας
• ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας
• μετακίνηση της προσθετικής βαλβίδας που απαιτεί άμεση καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση
• επιμόλυνση της προσθετικής βαλβίδας
• θάνατος

Νοσηλεία, φαρμακευτική αγωγή, follow-up

Η νοσηλεία του ασθενή γίνεται για μία με δύο ημέρες στην Καρδιολογική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και στη συνέχεια για ακόμα δυο - τρεις ημέρες σε απλό θάλαμο. Η κινητοποίηση του ασθενή γίνεται τη 2η με 3η μέρα.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό αντιαιμοπεταλιακών ή και αντιπηκτικών παραγόντων. Μετά το πρώτο εξάμηνο, η αγωγή απλοποιείται ακόμα περισσότερο.

Ο Ιατρός επανεξετάζει τον ασθενή μέσα στον πρώτο μήνα από την διαδερμική επέμβαση και καθορίζει τα χρονικά διαστήματα για τις επόμενες επισκέψεις.

Η βελτίωση των καρδιολογικών συμπτωμάτων είναι συνήθως άμεση και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να επανέλθει σύντομα στις δραστηριότητές του. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα, ότι μετά τον πρώτο μήνα, η παρουσία της βιοπροσθετικής βαλβίδας δεν αποτελεί αντένδειξη για να υποβληθεί ο ασθενής σε μαγνητική τομογραφία.

Περίληψη

Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) αποτελεί μία νέα αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας, στους οποίους η κλασική χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαγορευτικού ή πολύ ψηλού κινδύνου. Η πιθανότητα επιτυχούς εμφύτευσης είναι εξαιρετικά ψηλή ενώ παράλληλα συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών. Η μέθοδος αυτή περιορίζει την ταλαιπωρία των ασθενών, μειώνει σημαντικά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα της ζωής τους.

Θεωρείται σχεδόν βέβαιο ότι στο εγγύς μέλλον, με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη μείωση του κόστους της, η διακαθετηριακή θα αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.