ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΗΠΑΤΟΣ - ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ - ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Νοσοι Ηπατος

Ανατομία του ήπατος

Το ήπαρ έχει σύσταση μαλακή και εύπλαστη και καταλαμβάνει το δεξιό υποχόνδριο εκτεινόμενο στο ιδίως επιγάστριο. To μεγαλύτερο μέρος του ήπατος καλύπτεται από πλευρές και πλευρικούς χόνδρους, και έρχεται σε επαφή με το διάφραγμα, το οποίο χωρίζει το ήπαρ από τον υπεζωκότα, τους πνεύμονες, το περικάρδιο και την καρδιά. Η υπόκυρτη άνω επιφάνεια του ήπατος προσαρμόζεται προς την κάτω επιφάνεια του θόλου του διαφράγματος. Η οπίσθια-κάτω (σπλαγχνική) επιφάνεια του ήπατος προσαρμόζεται προς τη μορφή των γειτονικών οργάνων και για το λόγο αυτό έχει ανώμαλο σχήμα. Τα όργανα με τα οποία έρχεται σε στενή σχέση το ήπαρ είναι η κοιλιακή μοίρα του οισοφάγου, ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο, η δεξιά κολική καμπή, ο δεξιός νεφρός και το δεξιό επινεφρίδιο και η χοληδόχος κύστη.

Τα αιμοφόρα αγγεία που μεταφέρουν αίμα προς το ήπαρ είναι η ηπατική αρτηρία (30%) και η πυλαία φλέβα (70%).Η ηπατική αρτηρία φέρει οξυγονωμένο αίμα προς το ήπαρ, ενώ η πυλαία φλέβα φέρει φλεβικό αίμα, που είναι πλούσιο σε προϊόντα της πέψης που απορροφήθηκαν από το γαστρεντερικό σωλήνα. Το αρτηριακό και το φλεβικό αίμα φέρονται στην κεντρική φλέβα κάθε ηπατικού λοβίου με τα ηπατικά κολποειδή τριχοειδή. Οι κεντρικές φλέβες εκβάλλουν στις δεξιές και αριστερές ηπατικές φλέβες που εγκαταλείπουν το ήπαρ στην οπίσθια επιφάνειά του και εκβάλλουν απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα.

Φυσιολογία του ήπατος

Το ήπαρ είναι ο μεγαλύτερος αδένας του σώματος και έχει πολλές λειτουργίες. Οι τρεις κυριότερες λειτουργίες του είναι (1) η παραγωγή και απέκκριση της χολής η οποία φέρεται στον εντερικό σωλήνα, (2) η συμμετοχή σε πολλές μεταβολικές λειτουργίες που αφορούν στο μεταβολισμό του λίπους, των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων, και (3) η διήθηση του αίματος και η απαλλαγή του από μικρόβια και άλλα ξένα σώματα, που εισήλθαν από τον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα.

Τα ηπατικά κύτταρα είναι από τα περισσότερο μεταβολικώς ενεργά κύτταρα του οργανισμού και αποτελούν το 80% του λοβιδιακού (ή λοβιακού; Να ελεγχθεί με το γιατρό)παρεγχύματος.

Το ήπαρ είναι το μοναδικό όργανο που τροφοδοτείται με αίμα από δύο οδούς, την ηπατική αρτηρία που αντιπροσωπεύει το 30% της αιματικής ροής στο ήπαρ, με αίμα πλούσιο σε οξυγόνο από τη συστηματική κυκλοφορία και την πυλαία φλέβα που καλύπτει το 70% της ηπατικής αιματικής ροής και προσφέρει αίμα από το πεπτικό σύστημα, πλούσιο σε θρεπτικές ουσίες, αλλά φτωχό σε οξυγόνο. Σε φυσιολογικές συνθήκες, το ήπαρ περιέχει το 10-14% του συνολικά κυκλοφορούντος όγκου αίματος, που μπορεί να αυξομειωθεί ευρέως, αντιρροπιστικά σε αλλαγές πιέσεων της συστηματικής κυκλοφορίας.

Αναγέννηση του ήπατος

Το ήπαρ διαθέτει ασυνήθεις ικανότητες αναγέννησης, μετά από μερική ηπατεκτομή ή σοβαρή τοξική βλάβη. Το ήπαρ φαίνεται να «γνωρίζει» πότε να αρχίζει και πότε να σταματά, με μια διαδικασία απόλυτα ακριβή, καθώς παύει να αναγεννάται όταν φθάσει το αρχικό του βάρος.

Σε λειτουργικό επίπεδο, το αναγεννημένο ήπαρ θα πρέπει να επανακτήσει όλες του τις ιδιότητες, ώστε να λειτουργεί φυσιολογικά. Παράγοντες όπως το μέγεθος της εκτομής, το υποκείμενο παρεγχυματικό νόσημα και σε κάποιο βαθμό η ηλικία και η πίεση στην πυλαία, επηρεάζουν ποιοτικά και χρονικά τη διαδικασία που απαιτείται για να ξαναγίνει το ήπαρ λειτουργικό.

Καλοήθεις παθήσεις του ήπατος

Οι καλοήθεις αλλοιώσεις του ήπατος είναι σχετικά σπάνιες και περιλαμβάνουν τόσο αληθείς νεοπλασματικές όσο και αναγεννητικές-υπερπλαστικές ογκόμορφες εξεργασίες, οι συνηθέστερες των οποίων είναι: το ηπατοκυτταρικό αδένωμα (καλοήθης επιθηλιακός όγκος), η εστιακή οζώδης υπερπλασία, η οζώδης αναγεννητική υπερπλασία, το σηραγγώδες αιμαγγείωμα και οι απλές κύστεις.

Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και μόνον η παρουσία έντονων κλινικών συμπτωμάτων, η υπόνοια κακοήθειας ή ο κίνδυνος εξαλλαγής της αλλοίωσης, αποτελούν ενδείξεις για θεραπευτική αντιμετώπιση.

Οι αλλοιώσεις αυτές συχνά παριστούν διαγνωστικά διλήμματα τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά, επιπλέον δε, σε αρκετές περιπτώσεις το υλικό της βιοψίας μπορεί να μη διαφέρει από το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα ή να μην περιλαμβάνει επαρκή στοιχεία για το διαχωρισμό των αλλοιώσεων μεταξύ τους.

Χάρη όμως στις εξελιγμένες απεικονιστικές μεθόδους και στη χρήση της ανοσοϊστοχημείας, η διάγνωση τελικά είναι δυνατή σε ένα ικανό ποσοστό ασθενών, μετά από βιοψία της αλλοίωσης (core needle biopsy).

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται σφηνοειδής εκτομή ή χειρουργική αφαίρεση αυτής (της αλλοίωσης).

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην αναγκαιότητα επικοινωνίας του παθολογοανατόμου με τον υπεύθυνο για τον ασθενή κλινικό γιατρό, ώστε να υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες για την τεκμηρίωση της ορθής διάγνωσης.

Ηπατοκυτταρικό αδένωμα

Είναι καλοήθης ηπατοκυτταρικός όγκος ο οποίος αναπτύσσεται σε ένα κατά τα λοιπά φυσιολογικό ήπαρ και σχετίζεται, στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων με τη λήψη αντισυλληπτικών, ανδρογόνων ή αναβολικών στεροειδών σκευασμάτων.
Παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες (95% κατά την 3η-4η δεκαετία της ζωής) και είναι σπάνιο στα παιδιά (2-4% του συνόλου των όγκων του ήπατος).

Το μεγαλύτερο ποσοστό γυναικών (85-90%) με ηπατοκυτταρικό αδένωμα έχει ιστορικό λήψης συνθετικών αντισυλληπτικών σκευασμάτων για διάστημα μεγαλύτερο των 5 ετών, ο μεγαλύτερος δε κίνδυνος παρατηρείται επί αυξημένης δοσολογίας και μακροχρόνιας χορήγησης αυτών των σκευασμάτων. Οι γυναίκες που κάνουν μακροχρόνια λήψη αντισυλληπτικών αναπτύσσουν μεγαλύτερους όγκους και έχουν αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία ή ρήξη του αδενώματος. Ο κίνδυνος για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος παραμένει μικρός αλλά υπαρκτός, ενώ συχνά είναι αδύνατη η διαφορική διάγνωση του αδενώματος από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Άλλοι, λιγότεροι συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι η γλυκογονίαση, ο οικογενής σακχαρώδης διαβήτης, η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, το σύνδρομο Kleinefelter, η νόσος Hurle's, καθώς και σοβαρή συνυπάρχουσα ανοσοανεπάρκεια.
Το ηπατοκυτταρικό αδένωμα είναι συμπτωματικός όγκος, σπάνια αποτελεί τυχαίο εύρημα στη λαπαροσκόπηση (< 10-20%) και τα επίπεδα της AFP του ορού είναι μέσα στο φυσιολογικό πλαίσιο.

Λόγω του κινδύνου αιμορραγίας από επικείμενη ρήξη και του χαμηλού αλλά υπαρκτού κινδύνου εξαλλαγής συνιστάται η χειρουργική εκτομή των αδενωμάτων.

Η εκπυρήνιση σπάνια εφαρμόζεται λόγω του μη ριζικού χαρακτήρα της επέμβασης σε περιπτώσεις πιθανής κακοήθειας. Για το λόγο αυτό συνιστάται η χειρουργική εκτομή του αδενώματος σε υγιή όρια.

Ο έλεγχος της αιμορραγίας μπορεί να επιτευχθεί χειρουργικά ή με εμβολισμό. Ο εμβολισμός ή η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας βοηθά στην επίσχεση της επικίνδυνης αιμορραγίας και ακολουθεί η σε δεύτερο χρόνο ηπατεκτομή.

Η διακοπή των αντισυλληπτικών κρίνεται απαραίτητη πριν και μετά την εκτομή . Τα αδενώματα πρέπει να αφαιρούνται πριν την εγκυμοσύνη λόγω του κινδύνου ρήξης. Η ρήξη του αδενώματος έχει υψηλό ποσοστό θνητότητας και για το λόγο αυτό πρέπει όλα τα αδενώματα ανεξαρτήτως μεγέθους να υποβάλλονται σε εκτομή.

Εστιακή οζώδης υπερπλασία

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία φαίνεται ότι παριστά μια περιοχική υπερπλαστική απάντηση των ηπατοκυττάρων σε προϋπάρχουσα αγγειακή ανωμαλία και ειδικότερα αρτηριακή δυσπλασία, ενώ έχει περιγραφεί και η σχέση της με ατρησία της πυλαίας φλέβας και με ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική φλεβώδη διαφυγή. Αναφέρεται η συνύπαρξη της αλλοίωσης με σηραγγώδη αιμαγγειώματα (20% των περιπτώσεων, ειδικότερα σε γυναίκες που έκαναν μακροχρόνια λήψη αντισυλληπτικών), με εγκεφαλικά νεοπλάσματα, ανωμαλίες εγκεφαλικών αγγείων, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και γενικά με καταστάσεις που διαταράσσουν τη δομή, τη λειτουργία και την κυκλοφορία του ήπατος.

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία στο μεγαλύτερο ποσοστό (50-80%) είναι ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τη λαπαροσκόπηση, τον ακτινολογικό έλεγχο ή τη νεκροψία.
Παρατηρείται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (80-95%) αλλά και στην παιδική ηλικία σε ποσοστό 7-15%. Η σχέση γυναικών προς άνδρες είναι 2:1 και στα παιδιά 4:1. Η δυνητική δε συσχέτισή της με αντισυλληπτικά σκευάσματα δεν έχει τεκμηριωθεί, φαίνεται όμως ότι η χρήση τους μάλλον προάγει παρά προκαλεί τη δημιουργία της συγκεκριμένης αλλοίωσης.

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία δίνει σπανιότατα συμπτώματα και δεν έχει κίνδυνο ρήξης ή αιμορραγίας. Μερικές μόνο φορές μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις, προκαλώντας πιεστικά φαινόμενα σε παρακείμενα όργανα ή και σε ενδοηπατικούς κλάδους, ενώ δεν έχει δυναμική για κακοήθη εξαλλαγή. Για τους λόγους αυτούς η μόνη αντιμετώπιση της νόσου είναι η τακτική παρακολούθηση των ασθενών με υπερηχογραφικό έλεγχο.
Οι μόνες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η αδυναμία προεγχειρητικής διάγνωσης, η ύπαρξη συμπτωμάτων και η υποψία ηπατικής μετάστασης σε ασθενείς με ατομικό ιστορικό καρκίνου.

Όσον αφορά τέλος στην παρουσία εστιακής οζώδους υπερπλασίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι επιβεβλημένος ο συχνός υπερηχογραφικός έλεγχος του μεγέθους της, παρά το γεγονός ότι δεν έχει αποδειχθεί ότι η αύξηση του μεγέθους της βλάβης ή η πιθανότητα επιπλοκών της σχετίζονται με την αύξηση των οιστρογόνων του αίματος.

Αναγεννητική οζώδης υπερπλασία

Παριστά μια διάχυτη οζώδη μη νεοπλασματική υπερπλασία των ηπατοκυττάρων, με ελάχιστα ή καθόλου ινώδη διαφράγματα (στοιχείο διαχωρισμού της από την κίρρωση). Παρόλο που η αναγεννητική οζώδης υπερπλασία είναι στις περισσότερες περιπτώσεις ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο νεκροτομικό ή λαπαροσκοπικό εύρημα, σε ένα ποσοστό 57% οι ασθενείς εμφανίζουν πυλαία υπέρταση, σύμπτωμα που παραπέμπει στην εσφαλμένη κλινική διάγνωση της κίρρωσης.

Αναπτύσσεται σε όλες τις ηλικίες, ακόμη και σε παιδιά, τυπικά όμως τα συμπτώματα παρατηρούνται μεταξύ 5ης και 7ης δεκαετίας της ζωής. Συνυπάρχει με πλειάδα άλλων παθήσεων, με συνηθέστερες τις νόσους του κολλαγόνου, τη βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, το σακχαρώδη διαβήτη και τις λεμφοϋπερπλαστικές αιματολογικές εξεργασίες, αλλά και μετά από θεραπείες με στεροειδή ή κυτταρολογικά φάρμακα.
Συνήθως η αλλοίωση φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα διαταραχής της ηπατικής κυκλοφορίας, συχνότερα λόγω απόφραξης-θρόμβωσης των κλάδων της πυλαίας φλέβας που οδηγεί σε ατροφία του παρεγχύματος (κεντρολοβιακή) και αντιδραστική υπερπλασία.

Η αναγεννητική οζώδης υπερπλασία μαζί με τη μερική οζώδη ηπατική μετατροπή (partial nodular transformation of the liver), η οποία θεωρείται ότι παριστά εστιακή μορφή της πρώτης, δεν διαγιγνώσκονται συχνά σε υλικό βιοψίας και ειδικότερα στην περίπτωση της αναγεννητικής οζώδους υπερπλασίας η εικόνα μπορεί να υποτιμηθεί και να εκληφθεί σαν φυσιολογικός ηπατικός ιστός.

Σηραγγώδες αιμαγγείωμα

Είναι ο πλέον συχνός καλοήθης, πρωτοπαθής όγκος του ήπατος, συνήθως ασυμπτωματικός, αποτελεί δε τυχαίο εύρημα κατά τον έλεγχο για άλλες παθήσεις κατά τη λαπαροσκόπηση ή τη νεκροτομή (συχνότης έως 7.4% σε νεκροτομικό υλικό ρουτίνας). Σπανίως δίνει συμπτώματα όπως: πιεστικά λόγω μεγάλου μεγέθους, οξείας κοιλίας λόγω ρήξης και κυκλοφοριακού shock, πόνου λόγω θρόμβωσης και εμφράκτου, είτε αίσθημα πληρότητος, σπανιότερα δε παρατηρείται ίκτερος, καρδιακή ανεπάρκεια, αιμορραγία γαστρεντερικού και πυρετός.

Αναπτύσσεται σε όλες τις ηλικίες και σε αμφότερα τα φύλα, όμως είναι πλέον συχνό στους ενήλικες (30-50 ετών), υπερτερούν δε οι γυναίκες (σχέση 4-6:1) οι οποίες είναι συνήθως νεαρής ηλικίας, με μεγαλύτερους και συμπτωματικούς (:πόνος) όγκους. Ένα ποσοστό αυτών (10%) αυξάνει ελαφρώς σε μέγεθος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η παρατηρούμενη δε απότομη διόγκωση κατά την εγκυμοσύνη και η συσχέτιση με τις γεννητικές ορμόνες είτε η εμπλοκή των στεροειδών στις υποτροπές των αιμαγγειωμάτων, παραμένουν υπό αμφισβήτηση. Τα αιμαγγειώματα είναι άγνωστης αιτιολογίας και δεν έχει τεκμηριωθεί οικογενής ή γενετικά καθοριζόμενη κληρονομικότης, παρ' όλα αυτά επί οικογενούς εμφάνισης η νόσος αποδίδεται στην έκφραση ενός φυλοσύνδετου γονιδίου (liver hemangioma gene) ή στη παραγωγή αυξητικών παραγόντων όπως οι γεννητικές ορμόνες του θήλεος, δεδομένου ότι αυτά τα περιστατικά έχουν παρατηρηθεί σε γυναίκες. Η ένδειξη για χειρουργική αφαίρεση περιορίζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς.

Επίσης, η χειρουργική εξαίρεση ενδείκνυται σε βλάβες των οποίων η διάγνωση δεν είναι ξεκαθαρισμένη. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία πολλοί συνιστούν την εκτομή μεγάλων βλαβών που μπορεί να υποστούν τραύμα και να κινδυνεύσουν από αιμορραγία.

Απόλυτη ένδειξη για εκτομή αποτελεί η ταχεία αύξηση του μεγέθους του αιμαγγειώματος, το σύνδρομο Kasabach-Merrit, καθώς και η αιμορραγία από ρήξη η οποία είναι πολύ σπάνια όπως αναφέρθηκε αλλά καταστροφική. Η θνητότητα στις περιπτώσεις ρήξης ξεπερνά το 60%. Η ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με ανεγχείρητα αιμαγγειώματα.

Μη παρασιτικές κύστεις ήπατος

Α) Απλές κύστεις: πρόκειται για αληθείς, μη νεοπλασματικές, επιθηλιακές κύστεις οι οποίες είναι σπάνιες (1-2.5% του πληθυσμού) και συνήθως ασυμπτωματικές, αποτελούν δε τυχαίο λαπαροσκοπικό ή ακτινολογικό εύρημα. Σπάνια προκαλούν συμπτώματα λόγω μεγέθους ή επιπλοκές (αιμορραγία, συστροφή, ρήξη, επιγενή λοίμωξη).

Είναι συγγενείς κύστεις η παθογένεια των οποίων ακόμη συζητείται, πιθανολογείται όμως η ανάπτυξή τους από έκτοπα χοληφόρα με προοδευτική διάταση του αυλού τους, τα οποία περικλείονται σε εστίες μικροαμαρτώματος (απαντά ως όγκος των πνευμόνων – να ελεγχθεί με το γιατρό) (Von Meyenburg complex). Οι κύστεις αυτές ενίοτε αναγνωρίζονται σε γειτονικές θέσεις των τελευταίων, ενώ δεν σχετίζονται με την παρουσία κύστεων σε άλλα όργανα ή με άλλες παθήσεις. Είναι μονήρεις κύστεις, διαμέτρου από λίγα χιλιοστά έως 20 εκ. ή και περισσότερο, με περιεχόμενο διαυγές - κιτρινωπό (ενίοτε βλεννώδες, αιμορραγικό ή πυώδες) και λεία-ομαλή εσωτερική επιφάνεια. Οι πολλαπλές κύστεις (>5) παρατηρούνται σε συγγενή ηπατική ίνωση, σε νόσο του Caroli και σε πολυκυστική νόσο. Η τελευταία συνοδεύεται από μικροαμαρτώματα χοληφόρων, σχετίζεται με πολυκυστική νόσο των νεφρών σε ποσοστό 71-93%, ιστολογικά δε οι κυστικοί σχηματισμοί είναι όμοιοι με τις μονήρεις κύστεις.

Ειδικότερα στην πολυκυστική νόσο του ήπατος παρατηρούνται μεταλλάξεις σε τρία διαφορετικά γονίδια, τα δύο εκ των οποίων (PKD1 και PKD2) σχετίζονται και με την πολυκυστική νόσο των νεφρών, ενώ το τρίτο [protein kinase C substrate 80K-H (PRKCSH)] ευθύνεται για τη συγκριτικά σπάνια μορφή της πολυκυστικής νόσου όπου δεν συμμετέχουν οι νεφροί. Οι ασθενείς αυτοί, ενώ διαφέρουν γονοτυπικά από εκείνους με προσβολή των νεφρών, φαινοτυπικά είναι όμοιοι.

Επί πολυκυστικής ηπατικής νόσου, οι κύστεις αναπτύσσονται μετά τη γέννηση, καθώς αθροίζεται εντός των διατεταμένων χοληφόρων το συνεχώς παραγόμενο από τα επιθηλιακά κύτταρα υγρό, με αποτέλεσμα ηπατομεγαλία. Οι γυναίκες ασθενείς είναι συνήθως συμπτωματικές, ο αριθμός δε και το μέγεθος των κύστεων σχετίζεται με τις εγκυμοσύνες και τη λήψη συνθετικών οιστρογόνων.

Β) Άλλες μη παρασιτικές κύστεις: α) κύστεις με κροσσωτό επιθήλιο (ciliated foregut cysts), β) πολλαπλές πυλαίες κύστεις, γ) νεοπλασματικές κύστεις (επί κυσταδενώματος και κυσταδενοκαρκινώματος), δ) ψευδοκύστεις (επί τραυματισμού, ισχαιμίας ή παγκρεατικής προέλευσης αυτών), ε) ενδομητριοειδείς κύστεις (σπάνιες).

Οι ασυμπτωματικές μικρές κύστεις δεν απαιτούν καμία θεραπεία. Όταν υπάρχουν συμπτώματα ή αύξηση του μεγέθους θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανοικτά ή, συχνότερα, λαπαροσκοπικά. Κύστεις μικρότερες των 8 εκ. δεν απαιτούν θεραπεία όταν δεν είναι συμπτωματικές και δεν προβάλλουν από το ήπαρ.

Στο παρελθόν, η αφαίρεση του τοιχώματος που προβάλλει από το ήπαρ (deroofing) με κλασική τομή ήταν η θεραπεία εκλογής. Η ολική κυστεκτομή δεν ενδείκνυται και είναι επικίνδυνη διότι αντίθετα με την υδατίδα κύστη, δεν υπάρχει ανατομικό πλάνο ανάμεσα στην κύστη και στο ήπαρ.
Τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκοπική αποστέγαση (deroofing) είναι η θεραπεία εκλογής. Αυτή η τεχνική περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1991 και σχετίζεται με υψηλή αποδοχή από τους ασθενείς με όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Σχετική αντένδειξη αποτελεί η θέση της κύστης στα τμήματα 7 και 8 του ήπατος, ενώ απόλυτη αντένδειξη αποτελεί η αμφιβολία στη διάγνωση. Σε περίπτωση πολλαπλών μεγάλων κύστεων η ανοικτή προσέγγιση είναι προτιμότερη. Ασθενείς με πολλές μικρές κύστεις στις οποίες αποδίδονται συμπτώματα χρήζουν ανοικτής προσέγγισης, ξεκινώντας από τις επιφανειακές κύστεις προς τις κεντρικότερες.

Η μερική ηπατεκτομή εφαρμόζεται σπάνια σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου σε έναν από τους ηπατικούς λοβούς ή σε μεγάλες συμπτωματικές κεντρικές κύστεις ή και σε συνδυασμό με αποστέγαση όταν υπάρχει ανάλογη ένδειξη.
Το κυσταδένωμα ήπατος είναι μια σπάνια αλλά υπαρκτή οντότητα ειδικά σε νέες γυναίκες με κίνδυνο να μετατραπεί σε κυσταδενοκαρκίνωμα. Έτσι ακόμη και όταν είναι ασυμπτωματικό, απαιτεί ριζική εκτομή. Μερική εκτομή έχει υψηλό ποσοστό υποτροπής.

Ηπατικά αποστήματα

Τα ηπατικά αποστήματα παριστούν μια ιδιαίτερη κατηγορία ηπατικής λοίμωξης, είναι συχνά στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου οφείλονται κυρίως σε προσβολή από παράσιτα, ενώ αντίθετα είναι σπάνια στο δυτικό πληθυσμό, όπου τα περισσότερα αποστήματα παριστούν επιπλοκή μιας βακτηριδιακής λοίμωξης σε άλλο σημείο του σώματος. Τα αμοιβαδικά αποστήματα, αντίθετα, είναι λιγότερο συχνά και συναντώνται κυρίως σε μετανάστες από ενδημικές περιοχές.

Απαντώνται ως μονήρεις ή πολλαπλές αλλοιώσεις διαμέτρου από λίγα χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά, συνοδεύονται από πυρετό και αρκετά συχνά από πόνο και ηπατομεγαλία. Ενίοτε επί εξωηπατικής απόφραξης χοληφόρων παρατηρείται ίκτερος και σε σπάνιες περιπτώσεις, κυρίως επί υποδιαφραγματικής εντόπισης (ειδικότερα επί αμοιβαδικού αποστήματος) δυνατόν να προκληθεί εμπύημα θωρακικής κοιλότητας ή πνευμονικό απόστημα. Ρήξη υποκαψικού ηπατικού αποστήματος οδηγεί σε περιτονίτιδα ή περιτοναϊκό απόστημα. Οι απεικονιστικές μέθοδοι ταυτοποιούν τα αποστήματα και τα διακρίνουν από νεκρωτικούς όγκους. Η θεραπεία τους περιλαμβάνει χρήση αντιβιοτικών (κυρίως για τις μικρότερες αλλοιώσεις) και χειρουργική αφαίρεση/ παροχέτευση, η έγκαιρη δε αναγνώριση και αντιμετώπιση αυτών είναι σημαντική για τη θετική έκβαση των ασθενών.

Βακτηριδιακό (πυογόνο) απόστημα: είναι θορυβώδης αλλά ασυνήθης αλλοίωση, που προσβάλλει άτομα μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας. Συνήθως παριστά δευτεροπαθή λοίμωξη, προερχόμενη κυρίως από λοιμώξεις του ΓΕΣ και του χοληφόρου δένδρου, με συχνότερη αιτία τη βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα (60%) η οποία οδηγεί στο σχηματισμό χολαγειιτιδικών αποστημάτων. Τα τελευταία είναι αποτέλεσμα απόφραξης χοληφόρων οιασδήποτε αιτιολογίας είτε ακολουθούν επεμβάσεις των χοληφόρων. Η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακή και τα βακτηρίδια φθάνουν στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας και της αρτηριακής κυκλοφορίας, είτε λόγω ανιούσας φλεγμονής των χοληφόρων (ανιούσα χολαγγειίτις) ή ακόμη και με απευθείας διήθηση του ήπατος από γειτονική εστία. Για τη δημιουργία των αποστημάτων μπορεί να ευθύνονται επίσης ενδοκοιλιακές φλεγμονές (οξεία σκωληκοειδίτις, εκκολπωματίτις, ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος, πεπτικά έλκη), αλλά και κακοήθειες, ο σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοθεραπείες, κύστεις και έμφρακτα (τα οποία επιμολύνονται δευτερογενώς και οδηγούν σε σχηματισμό αποστήματος), σπανιότερα δε οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα και πνευμονία.

Συχνότερα προσβάλλεται ο δεξιός λοβός, σε ιστολογικό δε επίπεδο παρατηρείται κεντρική πυκνή πολυμορφοπυρηνική φλεγμονή και νέκρωση με περιφερική οργάνωση και ίνωση. Το πέριξ ηπατικό παρέγχυμα εμφανίζει αλλοιώσεις χολόστασης, φλεγμονή πυλαίων διαστημάτων, υπερπλασία χοληφόρων, οξεία χολαγγειίτιδα και φλεγμονή, είτε θρόμβωση πυλαίας. Η καλλιέργεια του πυώδους περιεχομένου της αποστηματικής κοιλότητας είτε εναλλακτικά η καλλιέργεια αίματος, θα βοηθήσουν στην απομόνωση του παθογόνου μικροοργανισμού και στη διαφορική διάγνωση από ηπατικά αποστήματα άλλης αιτιολογίας καθώς και από νεκρωμένους όγκους.

Αμοιβαδικό απόστημα: η ηπατική αμοιβάδωση είναι συχνή και σοβαρή επιπλοκή της λοίμωξης του πεπτικού με Entamoeba histolytica (1-5% στις ανεπτυγμένες χώρες). Το παράσιτο διηθεί τον εντερικό βλεννογόνο και μέσω του συστήματος της πυλαίας προσβάλλει το ήπαρ, όπου οι αμοιβάδες εγκαθίστανται στα κολποειδή προκαλώντας λυτική νέκρωση του παρεγχύματος με κατάληξη το σχηματισμό αποστήματος.
Προσβάλλονται κυρίως νεαροί και μεσήλικοι άνδρες στους οποίους επιπλέον των γενικών συμπτωμάτων παρατηρείται ενίοτε απώλεια βάρους, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού, ήπια υπερχολερυθριναιμία και λευκοκυττάρωση.

Στην τυπική της μορφή η αλλοίωση είναι μονήρης, στο δεξιό λοβό, όπου παρατηρείται καλά περιγεγραμμένη εστία πηκτικής νέκρωσης η οποία εξελίσσεται σε κοιλότητα διαμέτρου έως 15 εκ. πληρούμενη καστανέρυθρου υλικού, που αφορά σε αυτολυθέντα ηπατοκύτταρα και περιβάλλεται από ινώδες τοίχωμα. Σε ιστολογικό επίπεδο παρατηρείται η περιγραφόμενη νεκρωτική κοιλότητα, η πολυμορφοπυρηνική δε διήθηση είναι ήπια, εκτός εάν επισυμβεί δευτερογενής βακτηριδιακή λοίμωξη. Σε ενεργό βλάβη αναγνωρίζονται οι αμοιβαδικοί τροφοζωίτες στην περιφέρεια της κοιλότητας του αποστήματος, οι οποίοι ενίοτε διηθούν το γύρω ηπατικό παρέγχυμα. Οι τροφοζωίτες έχουν τη μορφή μεγάλων αφρωδών ιστιοκυττάρων με στρογγυλό, έκκεντρο πυρήνα και με παρουσία ερυθροκυττάρων εντός του πρωτοπλάσματος (φαγοκυττάρωση).

Καρκίνος ήπατος

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (ΗΚΚ)

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) αποτελεί μια από τις πιο συχνές κακοήθειες παγκοσμίως, με συχνότητα ενός εκατομμυρίου νέων περιστατικών ετησίως. Yπάρχουν αναφορές οι οποίες αναδεικνύουν αυξανόμενη συχνότητα του ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρατηρείται σε χώρες της νοτιοανατολικής Ασίας και της Αφρικής αν και σύγχρονες μελέτες σημειώνουν αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης στη βόρεια Αμερική και την Ευρώπη επίσης. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ ο ΗΚΚ συνολικά ευθύνεται για το 1% όλων των περιπτώσεων θανάτου που αποδίδονται σε νεοπλασματικά νοσήματα. Περίπου το 90% των περιπτώσεων ΗΚΚ απαντούν σε ασθενείς με προϋπάρχουσα κίρρωση και κυρίως δευτεροπαθή λόγω μακροχρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ ή επί εδάφους χρόνιας HBV ή χρόνιας HCV λοίμωξης. Το ΗΚΚ μπορεί ωστόσο να αναπτυχθεί και σε μη κιρρωτικό ήπαρ.

Έχει διαπιστωθεί αιτιολογικός συσχετισμός μεταξύ της λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδος B και της ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου με σχετικό κίνδυνο 200 φορές μεγαλύτερο από ό,τι στους μη προσβληθέντες.

O ιός της ηπατίτιδος C αποδεικνύεται επίσης σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας αυτής της κακοήθειας, με σχετική συχνότητα εμφάνισης 7% στα 5 χρόνια και 14% στα 10 χρόνια μεταξύ των φορέων. Περιβαλλοντικοί, γενετικοί, συγγενείς και μεταβολικοί παράγοντες έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο και το βαθμό ηπατικής δυσλειτουργίας, που επηρεάζουν σημαντικά την επιλογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας.

Στα αρχικά στάδια ο όγκος είναι ασυμπτωματικός. Τα πιο συνήθη συμπτώματα είναι αδυναμία, κακουχία και απώλεια βάρους. Άλγος στο δεξιό υποχόνδριο εμφανίζεται στο 40% των ασθενών. Ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη του όγκου ως πρώτο σύμπτωμα εμφανίζεται σε ποσοστό 10-15%. Αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν ηπατομεγαλία ή ψηλαφητή μάζα. Ίκτερος εμφανίζεται στο 1/3 των περιπτώσεων. Η παρουσία ασκίτη ή αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου σημαίνει προχωρημένη νόσο.

Οι συνήθεις επιπλοκές της νόσου είναι: ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη του όγκου, απόφραξη της πυλαίας φλέβας και πρόκληση πυλαίας υπέρτασης, απόφραξη των ηπατικών φλεβών και εκδήλωση του συνδρόμου Budd-Chiari. Η ηπατική ανεπάρκεια αποτελεί συνήθη αιτία θανάτου.

Θεραπεία ΗΚΚ

Α) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

Η χειρουργική αφαίρεση του ΗΚΚ αποτελεί μαζί με τη μεταμόσχευση τις θεραπείες εκλογής του ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Βασική προϋπόθεση για χειρουργική εκτομή είναι το στάδιο της νόσου, η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι ηπατικές εφεδρείες.

Η αποτελεσματικότερη θεραπεία για τους πρωτοπαθείς όγκους του ήπατος είναι η χειρουργική εξαίρεση της περιοχής του ήπατος που νοσεί. Μέχρι και τις αρχές της δεκαετίας του ‘80 η χειρουργική εξαίρεση των πρωτοπαθών όγκων του ήπατος εκτελούνταν πολύ σπάνια. Στις μέρες μας όμως εξαιρετικά πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις ήπατος εκτελούνται με μεγάλη συχνότητα, επιτυχία και ασφάλεια και στην Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας και Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος του Θεραπευτηρίου Metropolitan, στην Αθήνα.

Ο σημαντικότερος κίνδυνος μετά από ηπατεκτομή, ειδικά σε κιρρωτικά ήπατα είναι η εμφάνιση ηπατικής ανεπάρκειας. Το φυσιολογικό ήπαρ μπορεί να ανεχθεί αφαίρεση 70-80% του παρεγχύματος με την προϋπόθεση ότι δεν έχει υποστεί κάποιου είδους βλάβη από προηγηθείσα χημειοθεραπεία ή ενεργό ηπατίτιδα. Ασθενείς με Child A, απουσία πυλαίας υπέρτασης και φυσιολογική χολερυθρίνη αποτελούν το καλύτερο δείγμα για ηπατεκτομή. Τεχνικές βελτίωσης έχουν οδηγήσει σε μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Η χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος είναι απαραίτητη για την αναγνώριση και αφαίρεση παράπλευρων ηπατικών εστιών ή δορυφόρων οζιδίων. Η χειρουργική εκτομή μεγάλων όγκων δεν αποτελεί αντένδειξη, επιβάλει όμως συχνά την απώλεια σημαντικού τμήματος ήπατος. Στις περιπτώσεις αυτές δύναται να προηγηθεί χημειοεμβολισμός ή εμβολισμός της πυλαίας. Ο τελευταίος οδηγεί σε ατροφία του υπό αφαίρεση τμήματος του ήπατος και αντιρροπιστική υπερτροφία του υπολειπόμενου ήπατος.

Οι γιατροί της μονάδας μας εφαρμόζουν πρωτοποριακές χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες αφήνουν ανέπαφο περισσότερο φυσιολογικό ηπατικό ιστό, υποβοηθώντας έτσι την ταχύτερη αναγέννησή του και μειώνοντας τις απώλειες αίματος. Πρόσφατες βελτιώσεις στη χορηγούμενη αναισθησία έχουν επίσης οδηγήσει σε ελάττωση της απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα τη γρηγορότερη ανάρρωση και την ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών. Λαπαροσκοπικές τεχνικές εφαρμόζονται επίσης με επιτυχία σε επιλεγμένους ασθενείς στην κλινική μας.
Σήμερα έχουν αναπτυχθεί εναλλακτικές θεραπευτικές στρατηγικές, όταν η χειρουργική αφαίρεση δεν είναι εφικτή, με αποτελέσματα όμως πτωχότερα σε σύγκριση με τη χειρουργική θεραπεία. Οι τεχνικές εφαρμόζονται λαπαροσκοπικά, ανοικτά ή κατευθυνόμενα με αξονικό τομογράφο. Η λαπαροσκοπική τεχνική φαίνεται να υπερτερεί σχετικά με την αποτελεσματικότητα νέκρωσης των όγκων.
Η παραμονή των ασθενών δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες όσο και η υπό αξονικό αντίστοιχη. Υπερτερεί όμως σχετικά με την αναγνώριση και άλλων εστιών που δεν φαίνονται στην αξονική τομογραφία και μπορεί να ολοκληρωθεί η νέκρωση πολλαπλών εστιών σε μια μόνο συνεδρία, ενώ η διαδερμική μέσω αξονικού πρέπει να επαναληφθεί αρκετές φορές. Σε οποιαδήποτε περίπτωση η χρήση ραδιοσυχνοτήτων (λαπαροσκοπικά ή διαδερμικά υπό αξονικό) θα πρέπει να διενεργείται σε κλινικές που διαθέτουν όχι μόνο την υποδομή αλλά και την κάλυψη από χειρουργική ομάδα εξειδικευμένη στην αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών από την τεχνική, και στην επιλογή της καλύτερης δυνατής μεθόδου.

Β) ΝΕΚΡΩΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕ ΡΑΔΙΟΚΥΜΜΑΤΑ - RADIOFREQUENCY ABLATION (RFA)

Η νέκρωση των ΗΚΚ με ραδιοκύμματα (RFA) περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1993 από τους Rossi και συνεργάτες. Το RF προκαλεί θερμική βλάβη στον όγκο διατηρώντας το φυσιολογικό παρέγχυμα. Η νέκρωση με ραδιοκύματα (RFA) δύναται να πραγματοποιηθεί διαδερμικώς, λαπαροσκοπικώς ή με ανοιχτή μέθοδο.

Η νέκρωση με ραδιοσυχνότητες ενδείκνυται για ασθενείς με κίρρωση και μικρό ΗΚΚ (<3 εκ.) που είναι ανεγχείρητο λόγω έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας ή περιορισμένου ηπατικού υπολείμματος. Άλλη ένδειξη αποτελούν ασθενείς εν αναμονή μεταμόσχευσης, όπου με τη χρήση RFA μειώνεται ο κίνδυνος επιδείνωσης της νόσου κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Η διαδερμική RFA γίνεται συνήθως υπό συστηματική αναλγητική αγωγή, λόγω του ισχυρού άλγους. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν: αδυναμία αναγνώρισης επιπλέον ηπατικών εστιών με διεγχειρητικό υπερηχογράφημα (ποσοστό 18%), αδυναμία εκτέλεσης χειρισμού Pringle, περιτοναϊκές εμφυτεύσεις και διασπορά του όγκου σε ποσοστό έως 12% σε ορισμένες μελέτες, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς με εν τω βάθει όγκους πλησίον κεντρικών αγγειακών στελεχών, διαφράγματος ή εντέρου. Οι κύριες ενδείξεις είναι ασθενείς χωρίς ανοχή στη γενική αναισθησία.
Η παρακολούθηση (follow up) γίνεται με αξονική τομογραφία άνω κοιλίας μετά ένα μήνα, 3 μήνες, 6 μήνες και 12 μήνες καθώς και με μέτρηση των καρκινικών δεικτών.

Η ανασκόπηση των αποτελεσμάτων της διεθνούς βιβλιογραφίας σχετικά με τη χρήση του RFA αναδεικνύει ποσοστά συνολικής επιβίωσης που υπολείπονται της χειρουργικής θεραπείας τόσο σε μικρούς όσο και μεγαλύτερους όγκους, λόγω της μη προβλέψιμης αποτελεσματικότητας της μεθόδου. Αποτελεί εναλλακτική μέθοδο θεραπείας σε μη εξαιρέσιμους όγκους μικρότερους των 3 εκ. Όγκοι μεγαλύτεροι από 5 εκ. παρουσιάζουν μικρότερο ποσοστό πλήρους νέκρωσης (50%) και συνεπώς μεγαλύτερο ποσοστό τοπικής υποτροπής.

Γ) Microwave Coagulation Therapy (MTC) - Καυτηριασμός με μικροκύμματα

Ο καυτηριασμός ιστών με μικροκύματα, περιγράφηκε αρχικά από τον Tabuse το 1979, εφαρμόστηκε κλινικά για τη διατομή του ηπατικού παρεγχύματος και αποδείχτηκε έξοχος για την αιμόσταση. Προσφάτως, ο καυτηριασμός με μικροκύματα άρχισε να χρησιμοποιείται, με αυξανόμενη συχνότητα, στο πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και στους μεταστατικούς όγκους ήπατος ως εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος.
Το MTC εφαρμόζεται διεγχειρητικά, λαπαροσκοπικά και διαδερμικά.

Υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με το μακροπρόθεσμο (long-term) ποσοστό επιβίωσης μετά από MTC. Οι Seki και συνεργάτες ανέφεραν ποσοστό 3ετούς επιβίωσης 92% και ποσοστό υποτροπής μετά από 1 χρόνο 12,5%, μεταξύ 24 ασθενών με ΗΚΚ , μεγέθους 1,5 έως 4,5 εκ., οι οποίοι θεραπεύτηκαν με λαπαροσκοπικό MTC. Άλλη μελέτη, η οποία έγινε σε ομάδα 27 ασθενών με μικρούς ΗΚΚ (μέσου μεγέθους 3,3 εκ.), ανέδειξε ποσοστό 3ετούς επιβίωσης 86% και ποσοστό επιβίωσης ελεύθερης νόσου 44%. Οι μελέτες αυτές αφορούν κυρίως μικρούς όγκους και δεν είναι τυχαιοποιημένες.

Ε) Ενδοϊστική Φωτοπηξία με Laser (ILP)

Ο θερμικός καυτηριασμός με laser βασίζεται στην αρχή ότι μια δέσμη φωτός υψηλής εστίασης και έντασης μπορεί να προκαλέσει τοπική ιστική νέκρωση. Οι καταλληλότεροι τύποι laser για καυτηριασμό όγκων ήπατος συμπεριλαμβάνουν το Argon Ion Laser, το διοξείδιο του άνθρακα, και το YAG Laser.

Η δέσμη φωτός του laser εκπέμπεται από το άκρο λεπτών ( διαμέτρου 0.2 - 0.6 χιλ. ) ινών . H απορρόφηση του διαθλώμενου φωτός έχει ως αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διείσδυση και την ομοιομορφία της κατανομής ενέργειας. Η ILP γίνεται κάτω από ελαφρά αναισθησία και νάρκωση. Η διαδικασία γίνεται υπό την καθοδήγηση υπερηχογραφήματος ή μαγνητικού τομογράφου και οι ίνες του laser εισάγονται μέσω ενός ή πολλών μικροκαθετήρων (19G).

Oι αναφερόμενες επιπλοκές είναι ο πόνος, ο πυρετός, η πλευριτική συλλογή και το υποκάψιο αιμάτωμα. H ILP που ακολουθείται από αρτηριακό χημειοεμβολισμό μέσω καθετήρα (TACE) έχει αποδειχθεί επαρκής για μεγάλα HΚΚ.

H ILP έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση HΚΚ και μεταστατικής νόσου. Τα περισσότερα αποτελέσματα μέχρι τώρα αναφέρονται περισσότερο σε παραμέτρους που αφορούν την αλλαγή του μεγέθους του όγκου ή την εμφανή νέκρωση, όπως αυτή ανιχνεύεται απεικονιστικά, παρά στην επιβίωση. Η διερεύνηση της μακροπρόθεσμης επιβίωσης σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη χρειάζεται προκειμένου να διερευνηθεί η επάρκεια της επέμβασης.

ΣΤ) Χημειοεμβολισμός - Ενδαρτηριακή Χημειοθεραπεία

Σε ασθενείς που είναι μεγάλου χειρουργικού κινδύνου αλλά και σε νεοπλάσματα που δεν αφαιρούνται χειρουργικά ο διακαθετηριακός χημειοεμβολισμός αποτελεί εναλλακτική λύση.

Ο χημειοεμβολισμός είναι ο συνδυασμός της ενδαρτηριακής έγχυσης χημειοθεραπευτικών και του εμβολισμού της ηπατικής αρτηρίας. Η μέθοδος βασίζεται στη γνώση ότι τα ηπατικά νεοπλάσματα αιματώνονται κυρίως από κλάδους της ηπατικής αρτηρίας. Έτσι η ενδαρτηριακή έγχυση μείγματος εμβολικών υλικών και κυτταροστατικών φαρμάκων προκαλεί ισχαιμία στον όγκο και παράταση της δράσης των φαρμάκων χωρίς να επιβαρύνεται το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα.

Ο χημειοεμβολισμός αρχικά εφαρμόσθηκε σε ασθενείς με ΗΚΚ. Στη συνέχεια η εφαρμογή της μεθόδου επεκτάθηκε για να συμπεριλάβει δευτεροπαθή ηπατικά νεοπλάσματα κυρίως από καρκινοειδή, ενδοκρινικούς όγκους και μελάνωμα.

Μια συνολική εκτίμηση διαφόρων σειρών όπου αξιολογήθηκε το αποτέλεσμα του χημειοεμβολισμού στο ΗΚΚ δείχνει ότι η μέση επιβίωση των ασθενών είναι δύο έτη μετά την εφαρμογή του. Για τις μεταστατικές βλάβες δεν εφαρμόζεται λόγω της χαμηλής αγγειοβρίθειας και της μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας της ηπατεκτομής.

Ζ) Μεταμόσχευση ήπατος

Ασθενείς με ΗΚΚ σε έδαφος κίρρωσης που πληρούν τα κριτήρια του Μιλάνου (όγκοι μονήρεις μικρότεροι των 5 εκ. ή λιγότερο από 3 όγκοι μικρότεροι των 3 εκ.) θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος. Η μεταμόσχευση αντιμετωπίζει, εκτός από τον όγκο, και την υποκείμενη αιτία που είναι η κίρρωση. Με τον τρόπο αυτό μειώνονται και οι υποτροπές της νόσου.
Δυστυχώς η έλλειψη οργάνων έχει ως αποτέλεσμα να αυξάνεται ο αριθμός των υποψηφίων ασθενών που βγαίνουν από τη λίστα (drop out) συνεπεία της εξέλιξης της νόσου κατά τη φάση της αναμονής.

Το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 20-40% σε Διεθνή Κέντρα. Η μεταμόσχευση χωρίς drop out είναι εφικτή όταν ο χρόνος αναμονής δεν υπερβαίνει τους 6 μήνες.

Για το λόγο αυτόν η ηπατεκτομή σε ασθενείς με καλές ηπατικές εφεδρείες αποτελεί την πρώτη επιλογή. Ως προεγχειρητική γέφυρα έχουν χρησιμοποιηθεί η ηπατεκτομή, τα ραδιοκύματα και ο χημειοεμβολισμός.

Θεραπευτική Στρατηγική ΗΚΚ

Η χειρουργική αφαίρεση ενδείκνυται σε ΗΚΚ δυνητικά εξαιρέσιμα σε ασθενείς με καλές ηπατικές εφεδρείες. Παρέχει την καλύτερη πρόγνωση γιατί εξασφαλίζει τη ριζική εκτομή του όγκου, κάτι που πιστοποιείται από long track μελέτες. Mε τη βοήθεια του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος αναγνωρίζονται όγκοι που δεν ανιχνεύονται με άλλες απεικονιστικές μεθόδους, με αποτέλεσμα την καλύτερη σταδιοποίηση και ριζικότερη αντιμετώπιση.
Έτσι πλεονεκτεί των διαδερμικών τεχνικών νέκρωσης του όγκου (RF) με αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα.

Με την εκτομή επιτυγχάνεται η αφαίρεση των δορυφόρων οζιδίων που συχνά συνυπάρχουν με τον κύριο όγκο και μειώνεται η πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων με την απολίνωση των τροφοφόρων αγγείων. Ιστολογικά δίνεται η δυνατότητα να χαρακτηρισθεί ο όγκος ανάλογα με την επιθετικότητά του.

Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι μικρός αλλά ανεγχείρητος λόγω ελαττωμένων ηπατικών εφεδρειών, εφαρμόζονται οι τεχνικές ανοικτής ή λαπαροσκοπικής νέκρωσης του ΗΚΚ με ραδιοκύματα, αλκοόλη ή μικροκύματα. Με τον τρόπο αυτό ελέγχεται στερεοτακτικά ο βαθμός νέκρωσης του νεοπλάσματος και αποφεύγονται οι πιθανότητες αιμορραγίας από τον όγκο.

Η μεταμόσχευση του ήπατος παραμένει προς το παρόν ουτοπία στη χώρα μας για τους ασθενείς με ΗΚΚ, λόγω της έλλειψης οργάνων και της μεγάλης λίστας αναμονής.

Πρόληψη ΗΚΚ

Όπως και με άλλες μορφές καρκίνου, έτσι και με τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο, μπορούμε να λάβουμε σημαντικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο εμφάνισης του. Ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ και η αποφυγή έκθεσης στον ιό της ηπατίτιδας μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του ήπατος.

Διατίθεται εμβόλιο για την πρόληψη της ηπατίτιδας Β ενώ στα παιδιά και τα άτομα που διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να μολυνθούν από την ασθένεια συστήνεται ο εμβολιασμός. Επειδή οι ιοί της ηπατίτιδας Β και C μπορεί να βρίσκονται στο σώμα μας χωρίς να προκαλούν συμπτώματα, είναι πολύ σημαντικό να υποβαλλόμαστε σε ειδικές εξετάσεις ανίχνευσης αυτών των ιών. Τα άτομα με ιογενή ηπατίτιδα συστήνεται να ελέγχονται μαζικά (screening) για πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Αποτελεσματικές εξετάσεις για το σκοπό αυτό είναι η μέτρηση της α-φετοπρωτεΐνης στον ορό (ειδική πρωτεΐνη που παράγεται από το ήπαρ), καθώς και ο τακτικός υπερηχογραφικός έλεγχος. Σε γενικές γραμμές οι παραπάνω εξετάσεις χρησιμοποιούνται μόνο για τον έλεγχο των ομάδων υψηλού κινδύνου.

Η υγιεινή διατροφή και η τακτική άσκηση μπορούν επίσης να μειώσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατικού καρκίνου.

Μεταστατικός καρκίνος του ήπατος

Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι ο καρκίνος ο οποίος έχει εξαπλωθεί στο ήπαρ, έχοντας πρώτα αναπτυχθεί σε κάποιο άλλο όργανο του σώματος . Το ήπαρ αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή εστία ανάπτυξης μεταστάσεων μετά τους λεμφαδένες.

Παρέχει γόνιμο έδαφος για την ανάπτυξη μεταστάσεων από πρωτοπαθείς καρκίνους άλλων οργάνων, λόγω της πλούσιας αιματικής του ροής αλλά και λόγω τοπικών χυμικών παραγόντων, που προωθούν την κυτταρική ανάπτυξη. Οι περισσότερες μεταστάσεις από μονήρη ενδοκοιλιακά όργανα φθάνουν στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλεβικής κυκλοφορίας και από άλλες ανατομικές θέσεις μέσω της συστηματικής αρτηριακής κυκλοφορίας. Συχνά κάποιοι όγκοι διηθούν το ήπαρ με απευθείας επέκταση (κατά συνέχεια ιστού), ενώ η λεμφαγγειακή διασπορά είναι λιγότερο συχνή και η επέκταση μέσω του περιτοναϊκού υγρού σπάνια.

Το κιρρωτικό ήπαρ, το οποίο αναπτύσσει συχνά πρωτοπαθή όγκο, φαίνεται να είναι λιγότερο ευάλωτο συγκριτικά με το υγιές ήπαρ στην ανάπτυξη μεταστατικής νόσου.
Θεωρείται επίσης ότι οι μεταστάσεις είναι σπάνιες σε λιπώδες ήπαρ, αλλά η αυξημένη χρήση αλκοόλ προφανώς ευνοεί τις ηπατικές μεταστάσεις.

Ο μεταστατικός καρκίνος είναι 20 φορές πιο συχνός από τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος . Σχεδόν όλοι οι συμπαγείς όγκοι δύνανται να δώσουν μεταστάσεις στο ήπαρ. Η πλειοψηφία των όγκων είναι : πρωτοπαθείς καρκίνοι του γαστρεντερικού συστήματος (παχύ έντερο, πάγκρεας, οισοφάγος, στομάχι, νευροενδοκρινείς όγκοι), του μαστού, του πνεύμονα, του ουροποιητικού συστήματος (νεφρά , επινεφρίδια), των ωοθηκών και της μήτρας, μελάνωμα και σαρκώματα.

Η πλειοψηφία των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις έχουν μεταστατικές εστίες και σε άλλα όργανα. Εξαίρεση αποτελεί ο καρκίνος του παχέος εντέρου, ο οποίος σε πολλές περιπτώσεις εμφανίζεται μόνο στο ήπαρ, για μεγάλο διάστημα.

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον πρωτοπαθή όγκο, την έκταση της νόσου στο ήπαρ και την ύπαρξη ή μη μεταστατικών εστιών σε άλλα όργανα.

Ασθενείς με αδιάγνωστο πρωτοπαθή όγκο, μπορεί να τον ανακαλύψουν κατά τη διενέργεια εξετάσεων, λόγω συμπτωμάτων που έχουν αναπτυχθεί από τη μεταστατική νόσο. Έτσι, τα πιο συχνά συμπτώματα είναι: απώλεια βάρους, κόπωση, πόνος δεξιού υποχονδρίου και ανορεξία. Σημεία ηπατικής ανεπάρκειας, όπως ασκίτης και ίκτερος, είναι ασυνήθη και υποδηλώνουν εκτεταμένη νόσο.
Από την άλλη πλευρά, ασθενείς με γνωστό πρωτοπαθή όγκο οι οποίοι υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο, συχνά αναπτύσσουν ηπατικές μεταστάσεις οι οποίες δεν προκαλούν συμπτώματα.
Κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να ανευρεθεί ηπατομεγαλία ή ψηλαφητός όγκος στην ανώτερη κοιλία. Επίσης, διάταση των κοιλιακών φλεβών και σπληνομεγαλία μπορεί να αναπτυχθούν λόγω πυλαίας υπέρτασης.

Κατά τον αιματολογικό έλεγχο, οι δείκτες της ηπατικής λειτουργίας μπορεί να είναι φυσιολογικοί ή να παρουσιάζουν ήπιες, μη ειδικές μεταβολές. Η αλκαλική φωσφατάση ( ALP ) είναι συνήθως αυξημένη. Ασθενείς με προχωρημένη νόσο, εμφανίζουν αναιμία και μείωση της αλβουμίνης. Οι καρκινικοί δείκτες ( CEA , CA 19-9, CA-125 ), επίσης , είναι συχνά αυξημένοι.

1) Απεικόνιση: CT, MRI, US

Ο ρόλος της απεικόνισης είναι ιδιαίτερα σημαντικός και αφορά όχι μόνο στην ανίχνευση των μεταστατικών εστιών, αλλά και στο χαρακτηρισμό και την ορθή σταδιοποίηση τους.

Λόγω των εξελίξεων στη χειρουργική ήπατος απαιτείται πλέον λεπτομερής προεγχειρητική αξιολόγηση των ενεχόμενων ηπατικών τμημάτων, καθώς και της σχέσης των ηπατικών εστιών με τα ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα και τις γειτονικές αγγειακές δομές .

Τα τελευταία χρόνια, η ανάδειξη μεταστάσεων σε πρώιμο στάδιο έχει διευκολυνθεί ιδιαίτερα από την εξέλιξη των πολυτομικών αξονικών τομογράφων ή τομογράφων πολλαπλών ανιχνευτών ( Multi Detector Computed Tomography – MDCT ).

Ο μικρός χρόνος εξέτασης, η δυνατότητα χρήσης λεπτού πάχους τομής και η δυνατότητα αξιοποίησης στο μέγιστο των ιδιοτήτων των σκιαγραφικών ουσιών, αποτελούν τα κυριότερα πλεονεκτήματα της μεθόδου.

Είναι επίσης πολύ σημαντικό να λαμβάνει κανείς υπόψη ότι για κάθε μετάσταση > 1 εκ. που απεικονίζεται, υπάρχουν κατά μέσο όρο 1,4 μεταστάσεις < 1 εκ. σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου και έως και 4 εστίες < 1 εκ. σε ασθενείς με άλλους καρκίνους, οι οποίοι δεν αναγνωρίζονται.

Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία, είναι συχνά απαραίτητος σε περιπτώσεις διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που έχουν προκύψει μετά από άλλες απεικονιστικές μεθόδους, ιδιαίτερα σε έδαφος λιπώδους ηπατικής διήθησης .

Η χρήση ειδικών σκιαγραφικών ουσιών, έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση και διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων.

Η σημαντικότερη ωστόσο βελτίωση στην απεικόνιση είναι η ανάδειξη εστιών που είναι μικρότερες του 1 εκατοστού.

Η Υπερηχογραφία είναι αξιόπιστη μέθοδος για την απεικόνιση των εστιακών βλαβών του ήπατος, λόγω της υψηλής ευαισθησίας, του χαμηλού κόστους, της ταχύτητας, της διαθεσιμότητας, καθώς επίσης και της απουσίας ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Κατά την αναγνώριση της βλάβης, γίνεται παρατήρηση του μεγέθους και εντοπισμός της.
Όσον αφορά στους Ενισχυτές Ηχογένειας («σκιαγραφικά») αποτελούν νέο κεφάλαιο στην Υπερηχογραφία και ιδιαίτερα στο χαρακτηρισμό των εστιακών ηπατικών βλαβών .

Είναι μια απλή τεχνική, η οποία περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση μη ιονικού, χωρίς επιπλοκές σκιαγραφικού, που αποτελείται από φυσαλίδες. Οι πληροφορίες που λαμβάνουμε αφορούν τα μορφολογικά αλλά κυρίως τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της ύποπτης αλλοίωσης και επιτρέπουν την εύκολη και γρήγορη ανίχνευση μικροσκοπικών δευτερογενών εστιών στο ηπατικό παρέγχυμα.

Παρόλ’ αυτά, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ορισμένοι παράγοντες επηρεάζουν αρνητικά τη δυνατότητα των υπερήχων να ανιχνεύσουν τις εστιακές βλάβες, όπως η ηχογένειά τους (οι ισοηχογενείς είναι δυνατό να παραβλέπονται), η θέση τους (π.χ. υποδιαφραγματική) και η έντονη λιπώδης διήθηση (συχνά δεν επιτρέπει την αξιόπιστη μελέτη των οπίσθιων τμημάτων του δεξιού λοβού). Τέλος, άλλοι παράγοντες που επιδρούν στη δυνατότητα ανίχνευσης των βλαβών είναι η ποιότητα του τεχνικού εξοπλισμού, η εμπειρία του εξεταστή και η συνεργασία του ασθενούς.

2) Aναζήτηση πρωτοπαθούς εστίας

Η πρόγνωση και θεραπεία ασθενών με μεταστατική νόσο του ήπατος, εξαρτάται από την πρωτοπαθή εστία, για αυτό και είναι σημαντικός ο εντοπισμός της με λεπτομερές ιστορικό, ενδελεχή κλινική εξέταση, ορολογικό απεικονιστικό έλεγχο και λήψη βιοψίας. Ο παθολογοανατόμος θέτει την διαφοροδιάγνωση με μορφολογικά κριτήρια (πρωτοπαθής ή μεταστατική νόσος) και κατόπιν, με τη χρήση ανοσοϊστοχημικών μελετών, καταλήγει στη διάγνωση, παρότι οι τεχνικές αυτές έχουν κάποιους περιορισμούς.

Η πλειοψηφία των δευτεροπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος είναι καρκινώματα (κυρίως αδενοκαρκινώματα), ακολουθεί η διήθηση από λεμφώματα και, τέλος, λιγότερο συχνά είναι τα σαρκώματα και τα μελανώματα.

Η συχνότητα της πρωτοπαθούς εστίας στο δυτικό πληθυσμό, κατά φθίνουσα , έχει ως εξής: ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα (στόμαχος, χοληδόχος κύστη, πάγκρεας): 44-78 %, παχύ έντερο 56-58 %, πνεύμονας 42-43 %, μαστός 52-53 %, οισοφάγος 30-32 % και όργανα ουροποιογεννητικού συστήματος 24-38 %.

Μακροσκοπικά (κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας) οι ηπατικές αλλοιώσεις δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν αξιόπιστα ως προς τη φύση τους, καθώς υπάρχει μεγάλη αλληλοεπικάλυψη της εικόνας τους. Αφενός καλοήθεις αλλοιώσεις εμφανίζουν παρόμοια όψη με ένα μεταστατικό καρκίνωμα (π.χ. οι σκληρυντικές ουλές), αφετέρου οι μεταστατικοί όγκοι παρουσιάζουν ευρεία ποικιλομορφία (από διακριτές μάζες έως διάχυτη αντικατάσταση του ηπατικού παρεγχύματος χωρίς αναγνώριση όζων).

Με σκοπό το σχεδιασμό της κατάλληλης και ενδεδειγμένης θεραπείας, απαιτείται η διάγνωση της νόσου σε ιστικό επίπεδο. Η αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA) και η βιοψία δια βελόνης (ΝCB) δια της διαδερμικής οδού, με, ή χωρίς χρήση καθοδήγησης υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας είναι οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες μέθοδοι και αποδίδουν διαγνωστικά δείγματα σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90 % των περιπτώσεων. Η επιλογή εφαρμογής FNA ή NCB εξαρτάται από το μέγεθος και την εντόπιση της αλλοίωσης, την υποψία της διάγνωσης και τον κίνδυνο των επιπλοκών. Η διαδερμική, καθοδηγούμενη λήψη βιοψίας δια βελόνης συνήθως αποδίδει επαρκές δείγμα για κάθε ενδεχόμενη χρήση, ειδικών χρώσεων, ανοσοϊστοχημείας ή μοριακών τεχνικών, καθώς και για κυτταρολογική εξέταση.

Το πλήρες κλινικό ιστορικό είναι αποφασιστικής σημασίας για την ερμηνεία βιοψίας ηπατικής μάζας ύποπτης για μεταστατική νόσο. Η αρχιτεκτονική ανάπτυξης των κυττάρων και η μορφολογία θέτουν πολλά διαγνωστικά διλήμματα και απαιτούν αξιολόγηση με ιδιαίτερη προσοχή.

Η μορφολογία αφ’ εαυτής είναι συχνά διαγνωστική, αλλά πολλές φορές απαιτούνται συμπληρωματικές μελέτες για την οριστική διάγνωση, όπως η χρώση ηωσίνης – αιματοξυλίνης και η ανοσοϊστοχημική ανάλυση με τη χρήση αντισωμάτων έναντι αντιγόνων–δεικτών του όγκου.

Χειρουργική αντιμετώπιση μεταστατικού καρκίνου ήπατος

Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους μεταστατικούς όγκους ανεξαιρέτως της πρωτοπαθούς εστίας.

Τα διεθνώς αποδεκτά αποτελέσματα μακροχρόνιας επιβίωσης και αναφερόμενης ίασης στο μεταστατικό καρκίνο του ήπατος είναι εφικτά μόνο με τη χειρουργική εκτομή.
Συγκεκριμένα, η χημειοθεραπεία αποτελεί παρηγορική μέθοδο με ανώτερη μέση επιβίωση που δεν υπερβαίνει τους 24 μήνες στο μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου, ενώ κανένας ασθενής πρακτικά δεν φτάνει τα 5 έτη. Αντίθετα ο συνδυασμός ηπατεκτομής και χημειοθεραπείας οδηγεί σε ποσοστά πενταετούς επιβίωσης της τάξεως του 58% και δεκαετούς επιβίωσης της τάξεως του 26%.

Η χειρουργική εκτομή σε σχέση με τις εναλλακτικές θεραπείες καταστροφής των μεταστατικών όγκων (RF,κρυοθεραπεία) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής γιατί πλεονεκτεί στα εξής :

1. εξασφαλίζει την πλήρη εξαίρεση των μεταστατικών εστιών ,
2. παρέχει τη δυνατότητα αναγνώρισης νέων εστιών με τη χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος ,
3. αποκλείει την παρουσία εξωηπατικής νόσου,
4. επιτρέπει την ιστοπαθολογική διάγνωση και σταδιοποίηση – αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων,
5. ελαττώνει τον κίνδυνο εμφύτευσης καρκινικών κυττάρων συγκριτικά με τη διαδερμική καταστροφή τους υπό καθοδήγηση με αξονικό τομογράφο.

Ο καθορισμός της εξαιρεσιμότητας γίνεται με απεικονιστικές μεθόδους όπως η αξονική τομογραφία, ο μαγνητικός συντονισμός, το PET scan και το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα, οι οποίες χρησιμεύουν στον προσδιορισμό του αριθμού των ηπατικών εστιών και τη σχέση τους με τις ανατομικές δομές. Το ASA score (ένα σύστημα προεγχειρητικής αξιολόγησης των ασθενών), το καρδιο-αναπνευστικό status των ασθενών, και οι ηπατικές εφεδρείες, αποτελούν σημαντικούς προεγχειρητικούς παράγοντες που επηρεάζουν τους θεραπευτικούς χειρισμούς.

Αν και μόνο ένας στους τέσσερις ασθενείς με μεταστατική νόσο ήταν υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση των μεταστάσεων την περασμένη δεκαετία, το ποσοστό αυτό σήμερα φθάνει το 40-50%, με το συνδυασμό ηπατεκτομής και προεγχειρητικής χημειοθεραπείας. Το ποσοστό αυτό θα αυξηθεί στο άμεσο μέλλον.

Οι άλλοι κύριοι προγνωστικοί παράγοντες της επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική αφαίρεση ηπατικών μεταστάσεων από το παχύ έντερο είναι:

1. H απόσταση από το εγχειρητικό όριο. Σε όλες τις περιπτώσεις η εκτομή πρέπει να στοχεύει σε εξαίρεση με όρια υγιούς ιστού μεγαλύτερα του 1 εκατοστού, καθώς μικρότερα όρια συνδέονται σταθερά με τοπική υποτροπή και μικρότερους χρόνους επιβίωσης.
2. Διηθημένοι λεμφαδένες στον αρχικό όγκο (προδικάζουν πτωχότερη πρόγνωση).
3. Αριθμός των ηπατικών μεταστάσεων ( >1 εστίες έχουν αρνητική επίδραση στην επιβίωση).
4. Χρόνος ανάπτυξης των ηπατικών μεταστάσεων (εμφάνιση μεταστάσεων σε διάστημα <12 μήνες από την αρχική αφαίρεση του όγκου συνδέεται με πτωχότερη πρόγνωση).
5. Μέγεθος μεταστατικών εστιών (μέγεθος > 5 εκατοστά αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα).
6. Τιμή καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) > 200 ng/ml συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση σε καρκίνο ορθοκολικής προέλευσης.

Τα τελευταία πέντε κριτήρια χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό ενός προεγχειρητικού scoring system, το οποίο φάνηκε να αποτελεί ιδιαίτερα ευαίσθητο προγνωστικό παράγοντα για τη συνολική επιβίωση των ασθενών.

Στην περίπτωση που και μετά το διεγχειρητικό έλεγχο καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι οι εστίες είναι εξαιρέσιμες, διενεργείται ηπατεκτομή. Βλάβες έως 3 εκατοστά, είναι δυνατόν να εξαιρεθούν με τμηματεκτομή, ή με μη ανατομική εκτομή. Μεγαλύτερες βλάβες συνήθως χρήζουν ανατομικής λοβεκτομής. Αυτό που κυρίως καθορίζει το κατά πόσο είναι δυνατή μία ηπατεκτομή, είναι η ποσότητα του φυσιολογικού λειτουργικού παρεγχύματος που θα παραμείνει μετά την αφαίρεση των βλαβών.
Βάσει συγκεκριμένου αλγόριθμου αντιμετώπισης ηπατικών μεταστάσεων, μπορεί να προηγηθούν ή να ακολουθήσουν συμπληρωματικές θεραπείες, όπως χημειοθεραπεία (νεοεπικουρική ή επικουρική).
Η ηπατεκτομή σε εξειδικευμένα κέντρα έχει μηδενική θνητότητα και συνοδεύεται από ταχύτατη αποκατάσταση. Οι ασθενείς στην κλινική μας σπάνια χρειάζονται μετάγγιση και εξέρχονται μετά από 3-5 ημέρες νοσηλείας.

Τέλος, οφείλουμε να τονίσουμε τη σημασία εκτέλεσης ηπατεκτομών σε εξειδικευμένα κέντρα, από χειρουργούς οι οποίοι διαθέτουν την απαραίτητη εμπειρία αλλά και γνώση της ηπατικής ανατομικής και των παραλλαγών της.

Διαδερμική θεραπεία των ηπατικών μεταστάσεων με ραδιοσυχνότητες (RFA)

Αν και η ηπατεκτομή παραμένει η καλύτερη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, μόνο το 40-50% των ασθενών δύνανται να υποβληθούν σε αυτήν. Αυτό συχνά οφείλεται σε παράγοντες όπως η μεγάλη ηλικία >80 ετών και οι συνοδές παθήσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια). Μερικοί ασθενείς που μετά το χειρουργείο εμφανίζουν νέες μεταστάσεις για τις οποίες δεν καθίσταται δυνατή η εκ νέου χειρουργική τους αφαίρεση μπορεί υπό προϋποθέσεις να υποβληθούν σε RF ablation.

Πολλοί ασθενείς ενώ μπορούν να υποβληθούν σε ηπατεκτομή προτιμούν τις ραδιοσυχνότητες λόγω πλημμελούς ενημέρωσης και φόβου για τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να υποθεραπεύονται ασθενείς που θα μπορούσαν να ιαθούν με την εκτομή των όγκων και να υποτροπιάζουν. Αυτό δυσκολεύει ακόμα περισσότερο τη χειρουργική επέμβαση και την ίαση γιατί χάνεται πολύτιμος χρόνος. Στις περιπτώσεις αυτές το προσδόκιμο επιβίωσης μειώνεται δραματικά όπως προκύπτει από τη σύγχρονη εμπειρία και πρακτική. Για όλους αυτούς τους λόγους, η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες (RFA- Radio Frequency Ablation) υπό αξονικό τομογράφο (CT) πρέπει να γίνεται μόνο όταν εξαντληθούν από τη χειρουργική μονάδα όλες οι πιθανότητες για χειρουργική εξαίρεση.

Ασθενείς με ανεγχείρητες μεταστάσεις θεωρούνται καλοί υποψήφιοι για RFA. Ασθενείς ακόμα με καρδιοπάθεια ή πνευμονοπάθεια οδηγούνται σε εναλλακτική θεραπεία με RFA.O αριθμός των μεταστάσεων αποτελεί ακόμα ένα κριτήριο αυτής της θεραπείας. Εως τρείς μεταστάσεις μικρότερες των 3 εκ. μπορεί να αντιμετωπισθούν υπό αξονικό τομογράφο ή λαπαροσκοπικά. Βεβαίως η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει πλεονεκτήματα και έχει αποδείξει την υπεροχή της σε σχέση με τη διαδερμική εφαρμογή υπό αξονικό.

Η λαπαροσκοπική τεχνική φαίνεται να υπερτερεί σχετικά με την αποτελεσματικότητα νέκρωσης των όγκων. Η παραμονή των ασθενών δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες όσο και η υπό αξονικό αντίστοιχη. Υπερτερεί επίσης σχετικά με την αναγνώριση και άλλων εστιών που δεν φαίνονται στην αξονική τομογραφία και μπορεί να ολοκληρωθεί η νέκρωση πολλαπλών εστιών σε μια μόνο συνεδρία ενώ η διαδερμική μέσω αξονικού πρέπει να επαναληφθεί αρκετές φορές. Σε οποιαδήποτε περίπτωση η χρήση ραδιοσυχνοτήτων (λαπαροσκοπικά ή διαδερμικά υπό αξονικό) θα πρέπει να διενεργείται σε κλινικές που διαθέτουν όχι μόνο την υποδομή αλλά και την κάλυψη από χειρουργική ομάδα εξειδικευμένη στην αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών από την τεχνική και στην επιλογή της καλύτερης δυνατής μεθόδου.

Συνοψίζοντας, οι ενδείξεις για RFA είναι:

μη χειρουργήσιμη νόσος στο ήπαρ μετά από ογκολογικό συμβούλιο που περιλαμβάνει έμπειρο ηπατοχειρουργό με πιστοποιημένη εξειδίκευση.

Διαδικασία θεραπείας ραδιοσυχνοτήτων με απλή βελόνη που καταλήγει σε ενεργό άκρο. Στην αριστερή εικόνα (Α) το άκρο της βελόνης ευρίσκεται στη μετάσταση του κερκοφόρου λοβού. Στη δεξιά εικόνα (Β) παρατηρείται το ικανοποιητικό θερμοπηκτικό αποτέλεσμα.

Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται με αξονική τομογραφία πριν και μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, μετά από ένα μήνα, 2 , 3 , 6 και 12 μήνες από την πρώτη θεραπεία.

Κατά την παρακολούθηση (follow-up) των ηπατικών μεταστάσεων, σημαντική είναι αφενός μεν η απεικόνιση της πρόσληψης του σκιαγραφικού που αφορά φλεγμονώδη αντίδραση στο θερμοκαυτηριαστικό αποτέλεσμα και αφετέρου η καταγραφή της τιμής του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA).

Ο ρόλος του τομογράφου ποζιτρονίων (PET) στην παρακολούθηση των εν λόγω ασθενών είναι σημαντικός διότι συνεισφέρει στην πλέον αξιόπιστη απεικόνιση της πορείας των ενδοηπατικών και εξωηπατικών μεταστάσεων.

Οι επιπλοκές μετά από RFA κατά σειρά συχνότητας, είναι το υποκάψιο ή το παρεγχυματικό αιμάτωμα στο ήπαρ, η βλάβη ηπατικού αγγείου (θρόμβωση με απότοκο ηπατικό έμφρακτο), ο ασκίτης, η υπεζωκοτική συλλογή ομόπλευρα, η παραμονή εμπύρετου μετά το πρώτο τετραήμερο και το ηπατικό απόστημα. Ανάλογα με το κέντρο όπου εφαρμόζονται οι εν λόγω θεραπείες, οι επιπλοκές κυμαίνονται από 2,3% έως 31,6%. Οι επιπλοκές σχετίζονται με το είδος της χρησιμοποιούμενης θερμοκαυτηριαστικής βελόνας, τη γεννήτρια, τη συσκευή που χρησιμοποιούμε και το ποσοστό της νέκρωσης του όγκου.

Θερμοπηκτικό αποτέλεσμα μετά από RFA , όπου διακρίνεται νέκρωση στον κερκοφόρο ηπατικό λοβό, με διαφορετικές χαμηλές πυκνότητες. Το έσω θερμοκαυτηριασμένο τμήμα της μετάστασης έχει πυκνότητες μεγαλύτερες του έξω τμήματός της, γεγονός που οφείλεται σε υποκλοπή θερμότητας από την παρακείμενη κάτω κοίλη φλέβα.

Προεγχειρητική ( Neoadjuvant ) χημειοθεραπεία σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου

Οι ενδείξεις χρήσης της χημειοθεραπείας προεγχειρητικά σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να συνοψισθούν ως εξής:

1. Στην ανεγχείρητη ηπατική νόσο, η χρήση των νέων δραστικών σχημάτων χημειοθεραπείας με τα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης μπορεί να την μετατρέψει σε χειρουργήσιμη.
2. Στην οριακά χειρουργήσιμη ηπατική νόσο (αμφιλεγόμενο) υπό προϋποθέσεις.Το τίμημα μπορεί να είναι η εξέλιξη της νόσου από εξαιρέσιμη σε μη εξαιρέσιμη και η ηπατοτοξικότητα που μπορεί να επηρεάσει τη δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης. Η πάγια τακτική των περισσότερων κέντρων σήμερα διεθνώς, καθώς και του δικού μας, είναι η χειρουργική αφαίρεση να προηγείται της χημειοθεραπείας
3. Επιτρέπει την αναγνώριση εκείνων των ασθενών που έχουν επιθετική και οριακά εξαιρέσιμη νόσο πάντα σε συνδυασμό με εμβολισμό της πυλαίας ή ηπατεκτομή σε δύο στάδια.
4. Τέλος, μπορεί να ελεγχθεί in vivo η χημειοευαισθησία του όγκου κάθε ασθενούς στα χρησιμοποιούμενα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και να γίνει έτσι η επιλογή του πιο κατάλληλου συνδυασμού για μετεγχειρητική θεραπεία.

Ένα σημαντικό σημείο είναι η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Όπως αναφέρθηκε, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να χωρισθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στους ασθενείς των οποίων η ηπατική νόσος θεωρείται ανεγχείρητη και σε εκείνους των οποίων η ηπατική νόσος θεωρείται οριακά χειρουργήσιμη. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η γνώμη του χειρουργού ήπατος είναι απαραίτητη.

Τα τελευταία χρόνια, με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, υπάρχει μια αλλαγή στα κριτήρια χειρουργησιμότητας και έχει επικρατήσει μια πιο επιθετική αντίληψη που θεωρεί ότι απόλυτες αντενδείξεις είναι μόνο η μη θεραπεύσιμη εξωηπατική νόσος, η προσβολή από τη νόσο ποσοστού πάνω από 70% του ήπατος ή έξι τμημάτων του και η αδυναμία του ασθενούς να υποβληθεί σε επέμβαση λόγω συνοδών σοβαρών νοσημάτων.

Η νεοεπικουρική ( Neoadjuvant ) χημειοθεραπεία χορηγείται είτε συστηματικά μέσω της φλεβικής κυκλοφορίας, είτε τοπικά μέσω της ηπατικής αρτηρίας. Στην πρώτη περίπτωση, η προσθήκη νέων δραστικών φαρμάκων (οξαλιπλατίνη, ιρινοτεκάνη, καπεσιταμπίνη) στα προϋπάρχοντα (5FU, λευκοβορίνη) οδήγησε στη δημιουργία πολύ αποτελεσματικών συνδυασμών (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI) που επιτυγχάνουν ως θεραπεία 1ης γραμμής στη μεταστατική νόσο, ποσοστά ανταπόκρισης που φθάνουν το 56%. Οι συνδυασμοί αυτοί δεν έχουν δυστυχώς μεγάλη δραστικότητα ως 2ης γραμμής θεραπεία (ποσοστά ανταπόκρισης 4-20%), και έτσι δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προεγχειρητική θεραπεία σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη χημειοθεραπεία 1ης γραμμής.
Ποια είναι όμως η τοξικότητα της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας και πόσο επιδρά στη νοσηρότητα και θνησιμότητα της μεταστασεκτομής;

Το είδος της ηπατικής τοξικότητας φαίνεται ότι εξαρτάται από το είδος του χρησιμοποιουμένου φαρμάκου. Έτσι η οξαλιπλατίνη φαίνεται ότι προκαλεί κυρίως αγγειακές βλάβες (κολποειδική απόφραξη, ινώδη φλεβική απόφραξη), ενώ η ιρινοτεκάνη κυρίως λιπώδη ηπατίτιδα.

Υπάρχουν επαρκή στοιχεία που μας πληροφορούν ότι οι τοξικότητες αυτές συνδέονται με αυξημένη νοσηρότητα μετά την ηπατεκτομή. Σχετίζονται επίσης με αυξημένες πιθανότητες αιμορραγίας ή καθυστέρησης της ομαλοποίησης της ηπατικής λειτουργίας μετά την εκτομή. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να εφαρμόζονται μετά από συνεννόηση με το χειρουργό σε εξειδικευμένες μονάδες που διαθέτουν την ανάλογη εμπειρία.

Το γεγονός ότι η αιμάτωση των ηπατικών μεταστάσεων γίνεται κυρίως από την ηπατική αρτηρία, δίνει και τη λογική της περιοχικής χορήγησης της χημειοθεραπείας μέσω της ηπατικής αρτηρίας. Τα φάρμακα που έχουν κυρίως χρησιμοποιηθεί είναι το FUDR και το 5FU.

Επιπλοκές της περιοχικής ενδαρτηριακής χημειοθεραπείας αποτελούν η απόφραξη της ηπατικής αρτηρίας, η θρόμβωση και η μετακίνηση του καθετήρα, η χημική ηπατίτιδα και τα γαστρεντερικά ενοχλήματα.

Για τον καθορισμό του άριστου χρόνου για την ηπατεκτομή, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται από χειρουργούς ήπατος.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες από το National Comprehensive Cancer Network (NCCN) συστήνουν 6 μήνες χημειοθεραπεία μετά την πλήρη εκτομή ηπατικών μεταστάσεων με ένα από τα σύγχρονα χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Συμπερασματικά, όπως προκύπτει από τα παραπάνω, η αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων απαιτεί στενή και συνεχή συνεργασία ομάδας ειδικών (ηπατοχειρουργού, ογκολόγου, ακτινοδιαγνώστη κ.λπ.), ώστε να γίνει το καλύτερο δυνατό για τον ασθενή, την κατάλληλη στιγμή και με τη μικρότερη δυνατή τοξικότητα.

Στοχευμένες θεραπείες

Οι σχέσεις μεταξύ αυξητικών παραγόντων, υποδοχέων στην κυτταρική επιφάνεια και μετάδοσης των πληροφοριών στο εσωτερικό των κυττάρων, είναι γνωστό ότι συνδέονται με την ανάπτυξη και την εξέλιξη των κακοηθειών. Μόλις όμως τα τελευταία χρόνια, χάρη στην εξέλιξη της τεχνολογίας, έγινε εφικτό αυτοί οι παράγοντες να συμπεριληφθούν στη θεραπευτική φαρέτρα για την αντιμετώπιση των κακοηθειών.

Από τις πιο πρόσφατες και σημαντικές εξελίξεις στη θεραπεία του κολοορθικού καρκίνου, είναι οι θεραπείες που στοχεύουν σε μοριακούς στόχους, όπως ο υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) και ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF).

Οι αυξητικοί παράγοντες και οι υποδοχείς τους είναι ζωτικής σημασίας για τη δυναμική του φυσιολογικού κυττάρου, καθορίζοντας την αύξηση, τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση, τη μετανάστευση, την αγγειογένεση και τον κυτταρικό θάνατο. Από αναδρομικές μελέτες προκύπτει ότι τα νεοπλάσματα που εκφράζουν EGFR έχουν επιθετικότερη βιολογική συμπεριφορά και έτσι ο EGFR θεωρείται κακός προγνωστικός παράγοντας.

Η σετουξιμάμπη (ERBITUX) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο μειώνει την έκφραση του EGFR . Έχει πολλαπλούς τρόπους δράσης με τους οποίους αναστέλλει την καρκινογένεση , προκαλώντας ήπιες παρενέργειες ( μέτριου βαθμού αλλεργικές αντιδράσεις , εξάνθημα που μοιάζει με ακμή).

Ο σχηματισμός αιμοφόρων αγγείων του όγκου, η αγγειογένεση, εκτός από το ότι εφοδιάζει τα καρκινικά κύτταρα με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά ώστε να αναπτυχθούν και να αυξηθούν περαιτέρω, διευκολύνει τα καρκινικά κύτταρα να φθάσουν ευκολότερα στη συστηματική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την εγκατάστασή τους σε άλλα όργανα (μετάσταση). Ο VEGF είναι ο σπουδαιότερος προαγγειογενετικός παράγοντας. Φαίνεται ότι η υψηλή έκφραση του VEGF συνδέεται ευθέως ανάλογα με μεγάλη πιθανότητα υποτροπής, μεγάλη έκταση νεοαγγείωσης, αυξημένο πολλαπλασιασμό και επομένως αυξημένο κίνδυνο μεταστάσεων.

Η μπεβασιζουμάμπη (AVASTIN) είναι ένα ανασυνδυασμένο, εξανθρωποποιημένο, μονοκλωνικό αντίσωμα. Αναστέλλει εκλεκτικά τον VEGF καταλαμβάνοντας τους υποδοχείς, μη επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο την ενεργοποίηση τους. Το AVASTIN έχει πάρει έγκριση από το FDA ως θεραπεία 1ης γραμμής μαζί με κυτταροτοξική χημειοθεραπεία για μεταστατικό κολοορθικό καρκίνο.

Νοσοι Παγκρεατος

Ποιες διαγνωστικές μέθοδοι είναι απαραίτητες;

Μετά τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού των ενοχλημάτων του ασθενούς και τη φυσική εξέταση, ο γιατρός θα υποπτευθεί κάποια πάθηση του παγκρέατος. Προκειμένου να επιβεβαιώσει την υποψία και να εξακριβώσει ακριβώς τι συμβαίνει στο πάγκρεας, ο γιατρός θα πρέπει να πραγματοποιήσει έναν επιπλέον αριθμό εξετάσεων. Εκτός από έναν πλήρη αιματολογικό έλεγχο, θα γίνουν και μερικές εξειδικευμένες εξετάσεις. Δύο είναι οι εξετάσεις που μπορεί να πραγματοποιηθούν ώστε να ελεγχθεί η ικανότητα του παγκρέατος να συνθέτει επαρκή πεπτικά ένζυμα και ινσουλίνη.

Α. μέτρηση ελαστάσης κοπράνων

Ένα μικρό δείγμα κοπράνων χρειάζεται για να μετρηθούν τα επίπεδα του ενζύμου-δείκτη, ελαστάση. Η ελαστάση είναι ένα από τα πεπτικά ένζυμα που παράγονται στο πάγκρεας και η μέτρησή της στα κόπρανα είναι ένας καλός δείκτης της ικανότητας του παγκρέατος να παράγει πεπτικά ένζυμα. Μπορεί να αναγνωρισθεί μια φυσιολογική, μια ήπια ή μια βαριά ανεπάρκεια εκκριτικής λειτουργίας.

Β. δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη

Ζητείται από τον ασθενή να πιεί μια συγκεκριμένη ποσότητα νερού που περιέχει ζάχαρη και έπειτα μετριούνται τα επίπεδα σακχάρου αίματος μετά από 1 και 2 ώρες. Ανάλογα με το πόσο υψηλά είναι αυτά τα επίπεδα μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ ενός υγιούς ατόμου και κάποιου που πάσχει από κάποια μορφή σακχαρώδους διαβήτη.

Το υπερηχογράφημα

Το υπερηχογράφημα προσφέρει έναν απλό τρόπο λήψης εικόνων από το εσωτερικό του σώματος. Ο αισθητήρα της κεφαλής του υπερηχογράφου, σε επαφή με το δέρμα του ασθενούς, στέλνει υπερήχους στο εσωτερικό του σώματος. Αυτά τα κύματα αντανακλώνται από τα όργανα και καταγράφονται μέσω του ίδιου αισθητήρα. Τα διάφορα όργανα αντανακλούν διαφορετικά τα κύματα με αποτέλεσμα τη δημιουργία εικόνων. Συνεπώς με αυτό το εργαλείο, όχι μόνο το πάγκρεας αλλά και γειτονικά όργανα όπως το ήπαρ και οι νεφροί μπορεί να εκτιμηθούν και να αναγνωρισθούν σ’ αυτά διαφοροποιήσεις σχετιζόμενες με παθήσεις.

Το υπερηχογράφημα διενεργείται ως εξής: προκειμένου να αυξηθεί η ποιότητα της εικόνας αποφεύγεται η λήψη τροφής για 6-8 ώρες πριν την εξέταση, διαφορετικά ο αέρας στο έντερο θα επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα της εικόνας. Η εξέταση πραγματοποιείται με τον εξεταζόμενο σε ύπτια θέση. Εφαρμόζεται κάποιο είδος γέλης (gel) στο δέρμα, ώστε να βελτιωθεί η επαφή μεταξύ του αισθητήρα της κεφαλής και του δέρματος. Δεν υπάρχει καμία παρενέργεια από την υπερηχογραφική εξέταση.

Αξονική τομογραφία (ΑΤ)

Αυτή είναι η συνηθέστερη εξέταση που πραγματοποιείται στους ασθενείς με παθήσεις του παγκρέατος. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιεί ακτίνες X. Ένας αριθμός από ακτινολογικές «φέτες» του σώματος του ασθενούς μπορεί να προσφέρει μια ακριβή απεικόνιση του παγκρέατος και των γειτονικών οργάνων και δομών.

Η εξέταση εκτελείται ως εξής: περίπου 30 λεπτά πριν την έναρξή της, ο ασθενής πίνει γύρω στα 800ml υγρής σκιαγραφικής ουσίας, ώστε να απεικονισθεί επαρκώς ο στόμαχος και το έντερο. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος σε ένα αυτόματο κρεβάτι και εκτελεί τις εντολές και λαμβάνει πληροφορίες από το δωμάτιο ελέγχου. Στη συνέχεια το κρεβάτι μετακινείται αυτόματα διαμέσου ενός αγωγού με ακτίνες X και γίνεται η λήψη εικόνων. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μετά την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού, ώστε να απεικονιστούν τα αγγεία. Η εξέταση διαρκεί περίπου 30 λεπτά. Αλλεργία στο σκιαγραφικό θα πρέπει να αναφέρεται ώστε να ληφθούν οι κατάλληλες προφυλάξεις.

Τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (ΜΤ)

Η μαγνητική τομογραφία είναι παρόμοια με την αξονική τομογραφία. Και με αυτή τη μέθοδο λαμβάνονται ακτινολογικές «φέτες» του σώματος. Η ΜΤ όμως δεν χρησιμοποιεί ακτίνες Χ αλλά εναλλασσόμενα μαγνητικά πεδία για να δημιουργήσει τις εικόνες.

Χρησιμοποιώντας σκιαγραφικό μέσο γίνεται δυνατόν να απεικονιστούν τα αγγεία, ακόμη και ο χοληδόχος με τον παγκρεατικό πόρο. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε έναν στενό αγωγό και πρέπει να μείνει το περισσότερο δυνατόν ακίνητος. Κάποιος με κλειστοφοβία θα πρέπει να ενημερώνει το γιατρό πριν την εξέταση. Επιπλέον, και ασθενείς που φέρουν καρδιακό βηματοδότη ή άλλα τεχνητά μεταλλικά μοσχεύματα θα πρέπει να ενημερώνουν ανάλογα πριν την εξέταση.

Εφόσον η ΜΤ λειτουργεί με μαγνητικά πεδία, το μέταλλο μπορεί να επηρεάσει σοβαρά την εξέταση. Η συγκεκριμένη εξέταση διαρκεί μία με μιάμιση ώρα.

Ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (EΑΧΠ)

Η ΕΑΧΠ είναι ένα επιπλέον σημαντικό διαγνωστικό μέσον που χρησιμοποιείται για να ληφθεί μια ακριβής απεικόνιση του συστήματος του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου. Η ΕΑΧΠ δεν είναι μόνο διαγνωστικό μέσον αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως θεραπευτικό εργαλείο. Για παράδειγμα, μπορεί να αφαιρεθούν χολόλιθοι ή παγκρεατικοί λίθοι που αποφράσσουν τον χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο.

Η εξέταση εκτελείται ως εξής: συνήθως οι ασθενείς λαμβάνουν ήπια νάρκωση, για αυτό το λόγο δεν πρέπει να λαμβάνουν τροφή 6 ώρες πριν και μετά την εξέταση. Επιπλέον, ο ασθενής φέρει μια ενδοφλέβια γραμμή έγχυσης των αναισθητικών φαρμάκων, της αντιβίωσης και άλλων χορηγούμενων υγρών. Κατά την εξέταση ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε πλάγια θέση και ένας σωλήνας που περιέχει πηγή φωτός και κάμερα (ενδοσκόπιο) προωθείται μέσω του οισοφάγου στον στόμαχο και στο αρχικό κομμάτι του λεπτού εντέρου, που ονομάζεται δωδεκαδάκτυλο.

Στο σημείο που εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος στο δωδεκαδάκτυλο (θηλή του Vater), τοποθετείται ένας μικρός καθετήρας και προωθείται στον χοληδόχο πόρο. Μέσω του καθετήρα χορηγείται σκιαγραφικό και λαμβάνονται ακτινογραφίες. Μερικές φορές χρειάζεται να γίνει διεύρυνση της θηλής του Vater για να περάσει ο καθετήρας (σφιγκτηροτομή). Σε έμπειρα χέρια η ΕΑΧΠ είναι μια ασφαλής και χωρίς επιπλοκές μέθοδος. Σπάνια προκαλείται οξεία φλεγμονή του παγκρέατος, του χοληδόχου πόρου ή αιμορραγία.

Ακόμα σπανιότερα (λιγότερο από 1%) μπορεί να χρειαστεί χειρουργείο. Παράδειγμα σύγχρονης τεχνικής για διάγνωση νόσων του παγκρέατος, βασισμένης στη μοριακή βιολογία: ανάλυση με μικροσυστοιχίες.

Παράδειγμα σύγχρονης τεχνικής για διάγνωση νόσων του παγκρέατος, βασισμένης στη μοριακή βιολογία:

Ανάλυση με μικροσυστοιχίες.

Πώς θεραπεύεται ο καρκίνος του παγκρέατος;

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή η οποία δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην ίαση. Αυτό είναι δυνατόν μόνο εάν μια εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων σε άλλα όργανα όπως το ήπαρ ή οι πνεύμονες έχει αποκλειστεί.

Επιπλέον, ο όγκος δεν πρέπει να έχει εισβάλει στα γύρω αγγεία, δεδομένου ότι μια πλήρης εκτομή του όγκου δεν είναι πλέον δυνατή σε αυτό το σημείο.

Η εμπειρία μάς λέει ότι μόνο σε περίπου 15 έως 20% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο είναι δυνατή μια πλήρης χειρουργική εκτομή του όγκου.

Εάν ο όγκος εντοπίζεται στην παγκρεατική κεφαλή πρέπει να αφαιρείται και το περιβάλλον τμήμα του παγκρέατος καθώς και μέρος του χοληδόχου πόρου, το δωδεκαδάκτυλο (πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου) και η χοληδόχος κύστη (η αποκαλούμενη επέμβαση Whipple με διατήρηση του πυλωρού εικ.1). Ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του όγκου μπορεί να είναι αναγκαία η αφαίρεση τμήματος του στομάχου (πίνακας 2). Αυτή είναι η λεγόμενη κλασική επέμβαση Whipple που πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στις αρχές του 20ου αιώνα από τον καθηγητή Walter Kausch και τροποποιήθηκε και βελτιώθηκε από τον καθηγητή O. Allen Whipple.

Εικ. 1. Η ονομαζόμενη πυλωροδιατηρώσα επέμβαση Whipple. Τμήμα του παγκρέατος, του δωδεκαδάκτυλου και του χοληδόχου πόρου αφαιρούνται. Ως αποτέλεσμα, νέες συνδέσεις δημιουργούνται μεταξύ μιας έλικας λεπτού εντέρου και (1) του παγκρέατος, (2) του χοληδόχου πόρου και (3) του πυλωρού.

Εικ. 2. Η λεγόμενη κλασική επέμβαση Whipple: η κεφαλή του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, ένα τμήμα του χοληδόχου πόρου (και η χοληδόχος κύστη) και ένα τμήμα του στομάχου αφαιρούνται.

Ως αποτέλεσμα δημιουργούνται νέες συνδέσεις μεταξύ έλικας λεπτού εντέρου και (1) του παγκρέατος, (2) του χοληδόχου πόρου και (3) του στομάχου. Σε αντίθεση με την πυλωροδιατηρώσα επέμβαση Whipple στην κλασική επέμβαση Whipple αφαιρείται τμήμα του στομάχου.

Εικ. 3. Ένα απαιτητικό σημείο αυτής της επέμβασης είναι η αναστόμωση μεταξύ του παγκρέατος και του λεπτού εντέρου. Απαιτούνται διάφορες τεχνικές συρραφής ώστε να αποφευχθεί η διαφυγή από αυτήν την σύνδεση (παγκρεατικό συρίγγιο).

Οι όγκοι της παγκρεατικής ουράς ή του σώματος είναι λιγότερο συχνοί από ότι οι όγκοι της κεφαλής του παγκρέατος και συχνά ανακαλύπτονται σε προχωρημένο στάδιο. Για αυτούς τους όγκους η παγκρεατική αριστερή εκτομή, που ονομάζεται επίσης και περιφερική παγκρεατεκτομή είναι επέμβαση εκλογής (εικ. 4). Περιλαμβάνει την αφαίρεση του παγκρεατικού σώματος και της ουράς μαζί με τους γύρω λεμφαδένες, καθώς και την αφαίρεση του σπληνός. Το τμήμα του παγκρέατος που αφαιρείται εξαρτάται από τη θέση του όγκου και μπορεί να περιλαμβάνει μόνο την αφαίρεση της παγκρεατικής ουράς ή την σχεδόν πλήρη αφαίρεση του παγκρέατος. Το τυφλό άκρο του παγκρέατος είτε συγκλείεται χειρουργικά ή συνδέεται με μία μικρή έλικα λεπτού εντέρου.

Εικ.4. Η λεγόμενη αριστερή παγκρεατεκτομή:το αριστερό (περιφερικό) τμήμα του αδένα αφαιρείται, ενώ στην περίπτωση κακοήθειας αφαιρείται επίσης και ο σπλήνας. Σε μερικές περιπτώσεις τοποθετείται τμήμα λεπτού εντέρου στο χειρουργικό όριο του παγκρέατος.

Η πλήρης εκτομή του παγκρέατος σπάνια πραγματοποιείται σήμερα, δεδομένου ότι έχει σοβαρές συνέπειες, όπως τον ινσουλινο-εξαρτώμενο διαβήτη. Ως εκ τούτου, η επέμβαση αυτή περιορίζεται σε ειδικές ενδείξεις, για παράδειγμα, εάν ο όγκος έχει εξαπλωθεί σε όλο το όργανο ή εάν η σύνδεση μεταξύ του παγκρέατος και της έλικας λεπτού εντέρου δεν είναι εφικτή για τεχνικούς λόγους.

Σε περίπτωση ενός σπανίου καλοήθους όγκου του παγκρέατος, μπορεί να εκτελεστεί μια επέμβαση που διατηρεί το όργανο, και ονομάζεται τμηματική εκτομή του παγκρέατος (εικ. 5). Η επέμβαση αυτή αναπτύχθηκε από τον καθηγητή Andrew Warshaw από τη Βοστώνη και διατηρεί το κύριο μέρος του οργάνου. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι καλοήθεις όγκοι του παγκρέατος είναι σπάνιοι και ως εκ τούτου, η τμηματική παγκρεατεκτομή θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ειδικευμένα κέντρα. Στη σπάνια περίπτωση ενός όγκου στη θηλή (δηλαδή στο στόμιο του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου στο έντερο) ή καλοήθεις όγκους του δωδεκαδακτύλου (αδενώματα), το δωδεκαδάκτυλο μπορεί να αφαιρεθεί, αλλά να διατηρηθεί ολόκληρο το πάγκρεας (παγκρεατοδιατηρώσα 12δακτυλεκτομή). Η νέα αυτή χειρουργική προσέγγιση απαιτεί δύσκολες τεχνικές συρραφής, δεδομένου ότι ο παγκρεατικός πόρος, o χοληδόχος πόρος, καθώς και το στομάχι πρέπει να επανασυνδεθούν με το έντερο με διατήρηση του παγκρέατος.

Εικ.5. Η λεγόμενη τμηματική εκτομή: αφαιρείται τμήμα του παγκρεατικού σώματος και το κενό καλύπτεται με την καθήλωση έλικας λεπτού εντέρου στα χειρουργικά όρια εκτομής του παγκρέατος.

Εικ.6. Η λεγόμενη επέμβαση διπλής παράκαμψης: εάν δεν μπορεί να αφαιρεθεί ο όγκος του παγκρέατος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί έλικα λεπτού εντέρου, ώστε να παρακαμφθεί ο όγκος, δημιουργώντας μια νέα σύνδεση στον χοληδόχο πόρο και στο στομάχι.

Στην περίπτωση προχωρημένου παγκρεατικού καρκίνου, πλήρης εκτομή του όγκου είναι συχνά αδύνατη. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο στόχος είναι η ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών που προκύπτουν από τον όγκο. Στην περίπτωση απόφραξης της χολής με αποτέλεσμα ίκτερο, η απέκκριση της χολής, πρέπει να αποκατασταθεί. Αυτό μπορεί να γίνει ενδοσκοπικά με την τοποθέτηση μίας ενδοπρόθεσης στον χοληδόχο πόρο ή με μια χειρουργική επέμβαση που αποκαθιστά την ελεύθερη σύνδεση μεταξύ του λεπτού έντερο και του χοληδόχου πόρου (χολοπεπτική αναστόμωση). Εάν ο όγκος διηθεί το δωδεκαδάκτυλο μπορεί να μπλοκάρει το πέρασμα των τροφών, που σημαίνει ότι οι τροφές δεν μπορούν πλέον να περνούν από τον στόμαχο προς το λεπτό έντερο. Μια επέμβαση μπορεί να βοηθήσει στην παράκαμψη αυτού του εμποδίου (η γαστροεντερο-αναστόμωση, Εικ. 6). Δυστυχώς, το όφελος από την ακτινοθεραπεία ή τη χημειοθεραπεία για τον μη εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνο είναι περιορισμένο. Ωστόσο, μια σειρά από νέες και πιο ευεργετικές θεραπευτικές επιλογές για τον παγκρεατικό καρκίνο τελούν υπό αξιολόγηση σε κλινικές δοκιμές. Η τρέχουσα θεραπεία για τον χειρουργικά μη εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνο είναι χημειοθεραπεία με Gemcitabine (Gemzar). Αυτός ο παράγοντας είναι καλά ανεκτός και δείχνει μια σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη του όγκου σε ορισμένους ασθενείς.

Ποιες είναι οι συνέπειες μιας χειρουργικής επέμβασης;

Πολλοί ασθενείς πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη πριν από την επέμβαση. Η κατάσταση αυτή συνήθως παραμένει αμετάβλητη μετά την επέμβαση, αν και βελτίωση ή επιδείνωση της διαβητικής κατάστασης, έχει παρατηρηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις.

Ο διαβήτης μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη διατροφή, με φάρμακα ή ινσουλίνη ανάλογα με το πόσο σοβαρή είναι η απορρύθμιση του σακχάρου του αίματος. Λόγω της αφαίρεσης ενός μέρους του παγκρέατος μπορεί να παραχθεί μειωμένο ποσό των παγκρεατικών ενζύμων. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση, μετεωρισμό και διάρροια.

Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να αντιμετωπιστούν εύκολα με παγκρεατικά ένζυμα, χορηγούμενα από το στόμα σε μορφή χαπιών.

Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση;

Μετά την επέμβαση οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με φυσική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις και απεικονιστικές εξετάσεις (υπέρηχοι, υπολογιστική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία). Ο προγραμματισμός αυτών των μεθόδων παρακολούθησης γίνεται από τον υπεύθυνο χειρουργό.

Μια πρόσθετη θεραπεία, όπως χημειοθεραπεία, είναι συχνή σε κλινικές δοκιμές που διοργανώνονται εξατομικευμένα, με συνεργασία του χειρουργού και του ογκολόγου.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από μια πρόσθετη χημειοθεραπεία μετά την πλήρη αφαίρεση του όγκου, ενώ η ακτινοθεραπεία δεν βελτιώνει την μακροπρόθεσμη έκβαση. Ωστόσο, πρέπει να επισημανθεί ότι η εκτομή του όγκου είναι η κύρια θεραπεία για τους ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο, ενώ η χημειοθεραπεία έχει μόνο ένα περιορισμένο πρόσθετο αποτέλεσμα.

Ποιες είναι οι πιθανότητες θεραπείας του παγκρεατικού καρκίνου;

Η επέμβαση του παγκρέατος έχει γίνει πολύ πιο ασφαλής τα τελευταία χρόνια. Η 5ετής επιβίωση μετά την εκτομή του όγκου έχει αυξηθεί σημαντικά. Παρόλ’ αυτά πολλοί από τους χειρουργημένους παρουσιάζουν υποτροπή της νόσου. Ασθενείς με μη εξαιρέσιμο καρκίνο παγκρέατος ή ασθενείς με υποτροπή του όγκου έχουν σημαντικά ελαττωμένο προσδόκιμο επιβίωσης.

Οι συνεχείς έρευνες αυξάνουν τις ελπίδες για μια σημαντική βελτίωση αυτής της κατάστασης τα επόμενα χρόνια. Κατά τα δύο τελευταία χρόνια η γνώση μας πάνω στην εξέλιξη του παγκρεατικού καρκίνου έχει βελτιωθεί σε μεγάλο βαθμό. Περαιτέρω έρευνες θα ξεκαθαρίσουν τις μοριακές αλλαγές που οδηγούν στην εξέλιξη του καρκίνου του παγκρέατος, με συνέπεια να τεθούν οι βάσεις για νέα θεραπευτικά σχήματα, που θα περιλαμβάνουν πιθανές γονιδιακές θεραπείες. Επιπρόσθετα, νέα σχήματα χημειοθεραπείας, που βρίσκονται ήδη υπό δοκιμή, φαίνονται πολλά υποσχόμενα. Ο ιατρός που σας παρακολουθεί θα χαρεί να σας ενημερώνει συνεχώς για τις νέες εξελίξεις, έτσι ώστε να βρείτε το καταλληλότερο θεραπευτικό σχήμα που είναι διαθέσιμο.

Μέρος του παγκρέατός μου έχει αφαιρεθεί. Πώς αυτό επηρεάζει τη ζωή μου;

Οι ασθενείς στους οποίους έχει αφαιρεθεί τμήμα ή και ολόκληρο το πάγκρεας, έχουν μειωμένη παγκρεατική λειτουργία ανάλογη του μεγέθους της εκτομής. Δύο είναι οι κυριότερες συνέπειες αυτής της εκτομής:

• Πολύ μικρή παραγωγή παγκρεατικών ενζύμων (οδηγεί σε διαταραχές πέψης).
• Πολύ μικρή παραγωγή ινσουλίνης (οδηγεί σε Σακχαρώδη Διαβήτη). Αμφότερες οι καταστάσεις ρυθμίζονται με την κατάλληλη αγωγή.

Υποκατάσταση παγκρεατικών ενζύμων

Στις μέρες μας, υπάρχουν συνθετικά ένζυμα, τα οποία μπορούν να υποκαταστήσουν τα αντίστοιχα παγκρεατικά (π.χ. Creon). Αυτά τα ένζυμα πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των κυρίων γευμάτων, καθώς και κατά την κατανάλωση πλούσιων σε λίπος ή πρωτεΐνες σνακ. Η απαιτούμενη δόση ποικίλλει ανάλογα με τον ασθενή και εξαρτάται από τη λήψη τροφής και τα συμπτώματα του ασθενούς.

Είναι πολύ σημαντικό ότι συμπτώματα όπως ο μετεωρισμός ή η απώλεια λίπους με τα κόπρανα περιορίζονται με τη χρήση των ενζύμων και ο ασθενής δεν χάνει περαιτέρω βάρος. Πρακτικά 25.000-75.000 μονάδες λιπάσης (1-3 κάψουλες Creon 25000) πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των κυρίων γευμάτων και 10.000-25.000 μονάδες λιπάσης (1 κάψουλα Creon) κατά την κατανάλωση των σνακ.

Τα παγκρεατικά ένζυμα πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των γευμάτων για να έχουν το βέλτιστο αποτέλεσμα. Συνήθως η ημερήσια δόση είναι 6-12 κάψουλες. Με δεδομένη τη μεγάλη ποικιλία των ασθενών οι δόσεις πρέπει να εξατομικεύονται ανάλογα με την υπολειπόμενη παγκρεατική λειτουργία, την περιεκτικότητα σε λίπος του φαγητού και το μέγεθος των γευμάτων.

Η επιτυχία της θεραπείας εκτιμάται από τη συχνότητα των κενώσεων, τη σύστασή τους, το χρώμα και την οσμή των κοπράνων, καθώς και από το βάρος και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Τα παγκρεατικά ένζυμα συνήθως γίνονται καλά ανεκτά και δεν έχουν σχεδόν καμία παρενέργεια. Σπανίως έχουν αναφερθεί αλλεργικές αντιδράσεις.

Υποκατάσταση Ινσουλίνης

Αν παρουσιαστεί διαβήτης, δευτεροπαθώς λόγω της υποκείμενης νόσου ή λόγω της επέμβασης, είναι απαραίτητη η έναρξη αντιδιαβητικής θεραπείας. Αν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα είναι ελάχιστα ανεβασμένα, η θεραπεία αποτελείται από ρύθμιση της διατροφής (δίαιτα διαβητικού) και/ή λήψη χαπιών τα οποία ελαττώνουν τα επίπεδα σακχάρου.

Σε περιπτώσεις σημαντικής ελάττωσης των επιπέδων ινσουλίνης, όπως σε ολική παγκρεατεκτομή, είναι απαραίτητη η θεραπεία με ινσουλίνη. Για αυτό το λόγο υπάρχουν διάφοροι τύποι ινσουλίνης που επιτρέπουν την εξατομικευμένη θεραπεία για τον κάθε ασθενή.

Ο σκοπός είναι πάντα η διατήρηση καλής ποιότητας ζωής με ταυτόχρονη καλή ρύθμιση του σακχάρου, με αποτέλεσμα την αποφυγή των σοβαρών επιπλοκών του διαβήτη. Ιδιαίτερα στην αρχή είναι αναγκαία η υποστήριξη από τον θεράποντα ιατρό ή κάποιον ειδικό.

Ο σπλήνας μου έχει αφαιρεθεί

Είναι πιθανόν κατά τη διάρκεια της επέμβασης να αφαιρεθεί ο σπλήνας. Ποιες είναι οι συνέπειες; Ο σπλήνας κατέχει σημαντικό ρόλο στο ανοσοποιητικό σύστημα, χωρίς όμως να αποτελεί ζωτικής σημασίας όργανο.

Οι ασθενείς χωρίς σπλήνα είναι πιο ευαίσθητοι σε συγκεκριμένες βακτηριακές λοιμώξεις. Για να αποφευχθούν τέτοιου είδους λοιμώξεις, είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός του ασθενούς πριν ή μετά τη σπληνεκτομή, καθώς και η επανάληψη των εμβολίων σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Επιπλέον, σε περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης, πρέπει να συμβουλεύεστε το θεράποντα ιατρό σας, ενημερώνοντάς τον ότι έχετε κάνει σπληνεκτομή.

Αν θεωρηθεί αναγκαίο θα σας χορηγήσει αντιβιοτική αγωγή, ενώ θα πρέπει να τον συμβουλεύεστε όταν μεταβαίνετε στο εξωτερικό. Η σπληνεκτομή μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και γι’ αυτό θα πρέπει να ελέγχετε των αριθμό τους συχνά, μετά το χειρουργείο. Αν αυξηθούν πάνω από ένα συγκεκριμένο όριο, αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης. Σε αυτή την περίπτωση κρίνεται επιβεβλημένη η λήψη χαμηλής δόσης ασπιρίνης, ώστε να αποφευχθεί η θρόμβωση.

Τι είναι η χρόνια παγκρεατίτιδα;

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος. Η επίμονη και/ή επαναλαμβανόμενη βλάβη στον αδένα, ενεργοποιεί μια αργή αλλά αναπόφευκτη καταστροφή του λειτουργικού παγκρεατικού ιστού. Ο λειτουργικός ιστός αντικαθίσταται από ινώδη ουλώδη ιστό. Αυτό έχει ως συνέπεια να μην μπορεί ο αδένας να εκπληρώσει τη φυσιολογική του λειτουργία. Έτσι:

1. η παραγωγή πεπτικών ενζύμων, τα οποία είναι υπεύθυνα για την πέψη των τροφών και την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών από το έντερο, είναι ελαττωμένη. Αυτό έχει ως συνέπεια οι ασθενείς να παρουσιάζουν μετεωρισμό, διάρροιες, απώλεια βάρους και έλλειψη διαφόρων βιταμινών όπως A, D, E, K.
2. η σύνθεση ινσουλίνης, είναι μειωμένη, εξαιτίας καταστροφής των νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος. Αυτό οδηγεί σε απορρύθμιση του σακχάρου του αίματος, που προκαλεί σακχαρώδη διαβήτη. Για λόγους που ακόμα δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί, η χρόνια παγκρεατίτιδα προκαλεί επιγαστρικό πόνο που αντανακλά στη ράχη. Πιθανόν αυτός ο πόνος να οφείλεται είτε σε μεταβολές του νευρικού ιστού που νευρώνει το πάγκρεας είτε στην αυξημένη πίεση που παρατηρείται στο όργανο εξαιτίας της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου από τη φλεγμονώδη αντίδραση. Ο πόνος στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μόνιμος, μη επαρκώς ελεγχόμενος με φάρμακα (οπιοειδή και μορφίνη), επηρεάζοντας σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ποια είναι τα αίτια της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Στο δυτικό κόσμο, η κυριότερη αιτία χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η κατανάλωση αλκοόλ, χωρίς ωστόσο η χρόνια κατάχρηση να είναι αυτή καθαυτή η αιτία της φλεγμονής.
Επειδή υπάρχουν διαφορετικά επίπεδα ανοχής αλκοόλ, κάποιοι ασθενείς εκδηλώνουν χρόνια παγκρεατίτιδα με κατανάλωση μετρίων ποσοτήτων αλκοόλ. Άλλο σημαντικό αίτιο είναι οι γονιδιακές μεταλλάξεις.

Τα τελευταία χρόνια η μοριακή έρευνα αναγνώρισε γενετικές μεταλλάξεις, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν ή να ευνοήσουν την εκδήλωση χρόνιας παγκρεατίτιδας. Αυτές οι μεταλλάξεις είναι κληρονομούμενες και μπορεί να αναγνωριστούν στα αιμοσφαίρια πριν την εκδήλωση της νόσου. Άλλα σπάνια αίτια χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι κληρονομικές διαταραχές του οργάνου (διαχωρισμένο πάγκρεας), φάρμακα και μεταβολικές διαταραχές.

Μια ειδική μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας συναντάται σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, διαβήτη, αύξηση του ουρικού οξέος υπερουριχαιμία και αρτηριακή υπέρταση. Η παχυσαρκία και η δυσλιπιδαιμία μπορεί να οδηγήσουν στο σχηματισμό χοληστερινικής λάσπης στη χοληδόχο κύστη. Αυτή εν συνεχεία μπορεί να οδηγήσει σε μικρολιθίαση του παγκρεατικού πόρου και στένωση του φύματος (Vater).

Τέλος ο όρος ιδιοπαθής αναφέρεται σε περιπτώσεις όπου το αίτιο που προκαλεί την παγκρεατίτιδα δεν ανευρίσκεται.

Ποια είναι τα σημεία/συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

• πόνος
• δυσπεψία
• διάρροια
• απώλεια βάρους
• σακχαρώδης διαβήτης

Πότε χρειάζεται επέμβαση;

Περίπου 50% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα χρειάζονται επέμβαση κατά τη διάρκεια της νόσου. Η επέμβαση θα πρέπει να σχεδιαστεί και να πραγματοποιηθεί σε εξειδικευμένα κέντρα. Τρεις είναι οι κυριότερες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης:

1. Επίμονο κοιλιακό άλγος, το οποίο δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά με αναλγητικά (μορφίνη και οπιοειδή)
2. Η χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να επηρεάσει τα γειτονικά όργανα: πίεση στο στομάχι ή το 12δάκτυλο,απόφραξη χοληδόχου ή παγκρεατικού πόρου ή αγγείων πέριξ του παγκρέατος
3. Αδυναμία αποκλεισμού ύπαρξης κακοήθους όγκου ως αιτίου της φλεγμονής.

Θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η θεραπεία της νόσου εξαρτάται από τα συμπτώματα του κάθε ασθενούς, με το κυριότερο να είναι ο ανθεκτικός πόνος. Αρχικά η κατανάλωση αλκοόλ πρέπει να μειωθεί ή να διακοπεί τελείως, για να αποφευχθεί περαιτέρω βλάβη του αδένα.

Επιπλέον, απαιτείται αντικατάσταση των παγκρεατικών ενζύμων για να εξασφαλιστεί η πέψη των τροφών και να αποφευχθούν ο μετεωρισμός και η διάρροια. Εφόσον αυτά τα δύο μέτρα δεν οδηγήσουν σε ύφεση των συμπτωμάτων, χορηγούνται παυσίπονα, ενώ αν και με αυτά δεν ελεγχθεί ο πόνος συνιστάται η επέμβαση.

Στην περίπτωση της στεατόρροιας, γεγονός που καταδεικνύει τη μειωμένη έκκριση παγκρεατικών ενζύμων, αυτά πρέπει να υποκαθίστανται από ένζυμα στη μορφή των χαπιών, τα οποία λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Η έκκριση οξέος από το στομάχι πρέπει να μειώνεται για την καλύτερη λειτουργία των ενζύμων.

Επιπλέον, αυτοί οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E, K).
Τέλος, αν παρουσιαστεί σακχαρώδης διαβήτης, πρέπει να ρυθμίζεται με διατροφή, χάπια ή ινσουλίνη.

Μερικές φορές σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα αναπτύσσονται κοιλότητες, οι οποίες καλούνται ψευδοκύστεις. Αυτές πληρούνται από παγκρεατικά ένζυμα, αναπτύσσονται μέσα ή πέριξ του οργάνου και μπορεί να υποστραφούν αυτόματα, γεγονός όμως σπάνιο σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Αντίθετα, μπορεί να μεγαλώσουν και να προκαλέσουν ναυτία, έμετο, πόνο και απώλεια βάρους.

Σε αυτές τις περιπτώσεις η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η χειρουργική ή ενδοσκοπική παροχέτευση της κύστης. Η εκτίμηση από έναν εξειδικευμένο χειρουργό είναι απαραίτητη για την επιλογή του ορθού χρόνου επέμβασης, καθώς η έγκαιρη αφαίρεση της φλεγμονώδους εστίας μπορεί να οδηγήσει σε διατήρηση του λειτουργικού παγκρεατικού ιστού και συνεπώς στη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Εικ.7. Η αποκαλούμενη παροχετευτική επέμβαση: ο κύριος παγκρεατικός πόρος διατέμνεται εγκαρσίως και προσκολλάται σε έλικα λεπτού εντέρου.

Εικ.8. Η καλούμενη εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου. Η κεφαλή του παγκρέατος εκτέμνεται μερικώς, ενώ το δωδεκαδάκτυλο διατηρείται. Έλικα λεπτού εντέρου προσκολλάται στο κολόβωμα της κεφαλής.

Ποια είναι τα είδη των χειρουργικών επεμβάσεων;

Αρχικά διενεργείται μια τομή στο κοιλιακό τοίχωμα και απομακρύνονται τα γύρω όργανα. Οι επεμβάσεις στη χρόνια παγκρεατίτιδα διακρίνονται σε παροχετευτικές επεμβάσεις και επεμβάσεις εκτομής, ενώ η επιλογή της καθεμίας εξαρτάται από τις αλλαγές που έχουν συμβεί στο πάγκρεας. Στις παροχετευτικές επεμβάσεις διατέμνεται ο παγκρεατικός πόρος σε όλο το μήκος του και συνδέεται με μια έλικα λεπτού εντέρου, έτσι ώστε να παροχετεύεται ο παγκρεατικός χυμός.

Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις είναι δυνατόν να διανοιχτούν και να παροχετευθούν στο λεπτό έντερο ή στο στομάχι με τον ίδιο τρόπο. Εντούτοις, τις περισσότερες φορές η χρόνια φλεγμονή έχει επηρεάσει σε μεγάλο βαθμό τον αδένα ώστε οι παροχετευτικές επεμβάσεις να οδηγούν σε βραχυπρόθεσμη μόνο βελτίωση των συμπτωμάτων.

Σε αυτές τις περιπτώσεις η εκτομή των κατεστραμμένων τμημάτων του οργάνου αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, με αφαίρεση της φλεγμονώδους εστίας που συνήθως εντοπίζεται στην κεφαλή. Στις μέρες μας αυτή η επέμβαση διενεργείται με απόλυτο σεβασμό στους υγιείς ιστούς και αφαίρεση μόνο της έντονα φλεγμαίνουσας περιοχής, χωρίς να εκτέμνονται ο στόμαχος, το 12δάκτυλο ή ο χοληδόχος πόρος, γεγονός που βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει η επέμβαση Whipple.

Αν η φλεγμονή εντοπίζεται στο σώμα ή την ουρά (σπανίως) μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί η ουρά του οργάνου με διατήρηση του σπληνός, εκτός από περιπτώσεις που για τεχνικούς λόγους πρέπει να αφαιρεθεί και αυτός. Μετά την αφαίρεση της ουράς του οργάνου, το υπολειπόμενο πάγκρεας αναστομώνεται με έλικα λεπτού εντέρου ή συγκλείεται με ράμματα ή συρραπτικά. Αυτές οι επεμβάσεις απαιτούν εξειδικευμένη ομάδα ειδικών χειρουργών.

Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

Η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (ΑΠ), διαφέρει τόσο στην ιστολογική όσο και στην κλινική εκδήλωσή της από τις άλλες μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η ΑΠ οφείλεται σε αυτοάνοση αντίδραση, δηλαδή ο οργανισμός εκδηλώνει μια ανοσολογική αντίδραση έναντι του παγκρέατος.

Τα ακριβή αίτια της ΑΠ δεν είναι γνωστά, αν και οι περισσότεροι ασθενείς πάσχουν ταυτόχρονα και από κάποια άλλη αυτοάνοση νόσο, όπως η χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (νόσος Crohn ή ελκώδης κολίτιδα).

Σε πολλές περιπτώσεις η ΑΠ χαρακτηρίζεται από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου, διόγκωση του αδένα που οδηγεί σε ίκτερο, δυσαπορρόφηση και σακχαρώδη διαβήτη. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων (ιδιαίτερα IgG4) ή ακόμη, μπορεί να ανευρεθούν αυτοαντισώματα.
Ιστολογικά ανοσοκύτταρα (λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα), εισβάλλουν στο πάγκρεας και οδηγούν στην έναρξη της φλεγμονώδους αντίδρασης.

Οι αλλοιώσεις στην ΑΠ είναι συχνά αναστρέψιμες μετά από θεραπεία με στεροειδή, αν και σε ορισμένες είναι αναπόφευκτη η επέμβαση, όπως όταν δεν μπορεί να αποκλειστεί η παρουσία όγκου ή η φαρμακευτική θεραπεία δεν βελτιώνει τα συμπτώματα.

Οι παγκρεατικές διαταραχές απαιτούν πολύ ακριβή διαγνωστικό έλεγχο, καθώς μόνο εάν κάποιος γνωρίζει τον ακριβή τύπο της διαταραχής και αποκλειστεί η παρουσία όγκου, μπορεί να συστηθεί μια μη χειρουργική θεραπεία.

Η φαρμακευτική αγωγή είναι πολύ σημαντική μετά τις επεμβάσεις του παγκρέατος, ενώ η διατροφή έχει εξέχοντα ρόλο σε ασθενείς με διαταραχές του παγκρέατος.
Είναι απαραίτητο να λαμβάνονται πολλά μικρά γεύματα κατά τη διάρκεια της ημέρας (τουλάχιστον 6), ανεξάρτητα από το υποκείμενο αίτιο (εκτός από την οξεία παγκρεατίτιδα και άμεσα μετεγχειρητικά).

Επιπλέον, χρειάζεται να λαμβάνονται οι αναγκαίες θερμίδες, καθώς η απώλεια βάρους σε πολλούς ασθενείς οφείλεται στην ανεπαρκή πρόσληψη θερμίδων. Αρκετοί ασθενείς έχουν πρόβλημα στην πέψη των λιπών, τα οποία προσφέρουν σημαντική ενέργεια στον οργανισμό και γι’ αυτό θα πρέπει να αυξάνεται αργά η πρόσληψη λιπών.

Επιπρόσθετα, θα πρέπει να ενθαρρύνεται η λήψη μεσαίας αλύσου λιπών, όπως η μαργαρίνη ως εναλλακτική πηγή ενέργειας.

Ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος

Εξαιτίας επαναλαμβανόμενων υποτροπών της νόσου ή ως συνέπεια επέμβασης, ο παγκρεατικός ιστός μπορεί να ελαττωθεί σε τέτοιο ποσοστό, ώστε το εναπομείναν ποσό πεπτικών ενζύμων να μην επαρκεί για την πέψη των τροφών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα άπεπτη τροφή να παραμένει στο έντερο, με αποτέλεσμα διάρροια, μετεωρισμό και απώλεια βάρους. Αυτή η διαταραχή μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη χορήγηση ενζύμων από του στόματος.

Βασικά σημεία για την ορθή θεραπεία υποκατάστασης είναι η λήψη των ενζύμων στο μεσοδιάστημα των γευμάτων και η χορήγηση αντιόξινων σκευασμάτων, για την αναστολή έκκρισης γαστρικού οξέος, εάν έχει διατηρηθεί το στομάχι, έτσι ώστε να βελτιστοποιηθεί η δράση των ενζύμων. Φυσιολογικά το γαστρικό οξύ εξουδετερώνεται από τα διττανθρακικά, τα οποία περιέχονται στο παγκρεατικό υγρό.

Αν όμως, λόγω καταστροφής του παγκρέατος δεν εκκρίνεται ικανή ποσότητα διττανθρακικών για την εξουδετέρωση του οξέος, η τροφή παραμένει οξεωτική στο 12δάκτυλο και το λεπτό έντερο, ελαττώνοντας έτσι τη δραστικότητα των παγκρεατικών ενζύμων.

Τα είδη των προσφερόμενων ενζύμων, δεν είναι εξίσου αποτελεσματικά, καθώς το μέγεθος των χαπιών σχετίζεται με τη συγκέντρωσή τους στο λεπτό έντερο. Εάν τα ένζυμα απελευθερώνονται πολύ νωρίς ή πολύ αργά, θα παρουσιαστεί δυσαπορρόφηση, καθώς δεν θα βρίσκονται στο έντερο όταν απαιτούνται. Επομένως, εάν η διάρροια επιμένει θα πρέπει να τροποποιείται η δοσολογία και το είδος των ενζύμων που λαμβάνονται. Εξαιτίας της δυσαπορρόφησης λίπους, ορισμένες βιταμίνες (οι λιποδιαλυτές A, D, E, K) δεν απορροφώνται.

Τα επίπεδά τους στο αίμα θα πρέπει να μετρώνται και να ρυθμίζονται αν είναι χαμηλά, καθώς η έλλειψή τους μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές όπως οστεοπόρωση, οστεομαλακία, διαταραχές όρασης και δέρματος. Η από του στόματος χορήγηση βιταμινών είναι δυνατή μόνο αν εξασφαλίζεται ορθή απορρόφησή τους.

Ανεπάρκεια ενδοκρινούς μοίρας παγκρέατος

Η χειρουργική εκτομή ή οι επανειλημμένες φλεγμονές μπορεί να καταστρέψουν μεγάλο αριθμό νησιδιακών κυττάρων, τα οποία παράγουν ινσουλίνη, με συνέπεια την εκδήλωση σακχαρώδη διαβήτη.

Μερικές φορές ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί πρώιμη ένδειξη παγκρεατικού καρκίνου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις όπου παρατηρείται έλλειψη ινσουλίνης, οι ασθενείς δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με χάπια, παρά μόνο με χορήγηση ινσουλίνης και λήψη πολλών μικρών γευμάτων.

Σε χειρουργημένους ασθενείς δεν παρατηρείται μόνο έλλειψη ινσουλίνης, αλλά και γλουκαγόνης. Έτσι, αν χορηγείται ινσουλίνη, χωρίς την αντίστοιχη ποσότητα τροφής, υπάρχει ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας λόγω απώλειας ρύθμισης από έλλειψη γλουκαγόνης.

Συνεπώς αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ρυθμίζουν το σάκχαρο, ελάχιστα πάνω από τα φυσιολογικά όρια.

Τι είναι το πάγκρεας και πού βρίσκεται;

Το πάγκρεας είναι «κρυμμένο» ανάμεσα στον στόμαχο και τη σπονδυλική στήλη. Είναι ένας αδένας κιτρινωπός, με μήκος περίπου 15εκ., πλάτος 5εκ. και πάχος 2-3 εκ., ο οποίος ζυγίζει περίπου 80-120γρ. Χωρίζεται σε τρία τμήματα: την παγκρεατική κεφαλή, το σώμα και την ουρά. Η κεφαλή, η οποία περιέχει τμήμα του χοληδόχου πόρου, βρίσκεται κοντά στο δωδεκαδάκτυλο. Στα αριστερά, η παγκρεατική ουρά «ακουμπάει» τον σπλήνα. Το παγκρεατικό σώμα βρίσκεται αμέσως μπροστά από σημαντικά αγγεία, τα οποία εκφύονται από την κύρια αρτηρία (αορτή) και τα οποία τροφοδοτούν με αίμα το ήπαρ, το στομάχι, το ανώτερο τμήμα του εντέρου και το πάγκρεας.

Ποια είναι η λειτουργία του παγκρέατος;

Το πάγκρεας έχει δύο κύριες λειτουργίες:

1. Έχει σημαντικό ρόλο στην πέψη των τροφών (εξωκρινής λειτουργία).
2. Ρυθμίζει τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα (ενδοκρινής λειτουργία).

 

Πάγκρεας και πέψη

Το πάγκρεας παράγει σημαντικά πεπτικά ένζυμα. Ο αδένας παράγει ημερησίως 1.5-3L ένζυμα, που περιέχονται στον παγκρεατικό «χυμό». Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας μεταβολίζονται 60γρ πρωτεΐνης. Αυτή η διαδικασία εκτελείται από εξειδικευμένα κύτταρα που βρίσκονται κατά μήκος όλου του αδένα.

Αρχικά, μη λειτουργικά, πρόδρομα ένζυμα συντίθενται και εκκρίνονται σε ένα εκτεταμένο δίκτυο πόρων, το οποίο καταλήγει στον κύριο παγκρεατικό πόρο, ο οποίος με τη σειρά του εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο σε ένα σημείο που ονομάζεται φύμα του Vater. Ακριβώς πριν την εκβολή του στο δωδεκαδάκτυλο, ο παγκρεατικός πόρος ενώνεται με τον χοληδόχο πόρο, ο οποίος έρχεται από το ήπαρ. Στο δωδεκαδάκτυλο, τα μη λειτουργικά πρόδρομα ένζυμα ενεργοποιούνται. Μετά τη διαδικασία της ενεργοποίησης, αρχίζει η πέψη της τροφής που φτάνει από τον στόμαχο. Το πάγκρεας παράγει πάνω από 20 διαφορετικά πεπτικά ένζυμα, τα οποία μπορούν να «σπάσουν» την τροφή σε μικρότερα κομμάτια που θα απορροφηθούν από το λεπτό έντερο. Αυτά τα ένζυμα εκκρίνονται ως ανενεργά πρόδρομα ένζυμα και ενεργοποιούνται μόλις φτάσουν στο έντερο ώστε να προληφθεί η πέψη του ίδιου του παγκρέατος (αυτοπεψία).

Τα τρία κυριότερα ένζυμα του παγκρέατος ονομάζονται:

• Αμυλάση: πέψη των υδατανθράκων
• Θρυψίνη: πέψη των πρωτεϊνών
• Λιπάση: πέψη των λιπιδίων

Η πέψη της τροφής είναι απολύτως απαραίτητη ώστε να μπορέσει το λεπτό έντερο να απορροφήσει τα συστατικά των τροφών που προκύπτουν. Εάν υπάρχει έλλειψη των ενζύμων,οι υδατάνθρακες (άμυλο κ.λπ.), οι πρωτεΐνες και τα λιπίδια δεν επεξεργάζονται κατάλληλα και το λεπτό έντερο δεν μπορεί να απορροφήσει αυτά τα σημαντικά συστατικά. Ως επακόλουθο, άπεπτη τροφή παραμένει στο έντερο προκαλώντας τυμπανισμό (μετεωρισμό), διάρροια και εντερικές κράμπες. Επιπλέον, τα άπεπτα λιπίδια προκαλούν λιπαρές, δύσοσμες εντερικές κενώσεις, ενώ η έλλειψη των θρεπτικών συστατικών προκαλεί απώλεια βάρους και βαριά υποθρεψία (π.χ. έλλειψη των λιποδιαλυτών βιταμινών A, D, E, K).

Πάγκρεας και ρύθμιση του σακχάρου αίματος

Εκτός από τα πεπτικά ένζυμα το πάγκρεας παράγει και την ορμόνη ινσουλίνη. Η ινσουλίνη παράγεται από εξειδικευμένα κύτταρα, τα οποία συναθροίζονται σε σχηματισμούς που λέγονται νησίδια. Τα νησίδια με τη σειρά τους είναι κατανεμημένα σε όλο τον αδένα (εικ. Α), ωστόσο είναι συχνότερα στην ουρά. Τα νησίδια ζυγίζουν μόνο 2,5γρ, ενώ όλο το πάγκρεας ζυγίζει 80-120γρ. Υπάρχουν περίπου 1,5 εκατομμύριο νησίδια του Langerhans στο πάγκρεας, τα οποία εκκρίνουν την ορμόνη ινσουλίνη απευθείας στο αίμα. Η ινσουλίνη είναι σημαντική στη ρύθμιση του σακχάρου. Ανοίγει την πόρτα μέσα από την οποία μπαίνει το σάκχαρο στα κύτταρα.

Το σάκχαρο είναι μια ζωτικής σημασίας πηγή ενέργειας του σώματός μας. Όλα τα κύτταρα χρειάζονται σάκχαρο. Μετά την απορρόφηση του σακχάρου από το έντερο και την έκκρισή του στο αίμα, η ινσουλίνη επιτρέπει τη μεταφορά του σακχάρου στα διάφορα κύτταρα του σώματος μας.

Εάν η ινσουλίνη είναι πολύ λίγη ή δεν υπάρχει καθόλου, το σάκχαρο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τα κύτταρα. Ως αποτέλεσμα αυξάνονται τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα με σοβαρές επιπλοκές. Οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη πάσχουν από μια τέτοια έλλειψη ινσουλίνης. Το πάγκρεας παράγει μια δεύτερη σημαντική ορμόνη, τη γλουκαγόνη. Όπως και η ινσουλίνη, η γλουκαγόνη παράγεται στα νησίδια Langerhans.

Η γλουκαγόνη δρα ως ο κύριος ανταγωνιστής της ινσουλίνης. Εάν τα επίπεδα σακχάρου του αίματος είναι πολύ χαμηλά, η γλουκαγόνη κινητοποιεί σάκχαρο από τα αποθηκευτικά τμήματα του σώματος, κυρίως στο ήπαρ, ώστε να ανεβούν τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα. Εάν δεν υπάρχει πάγκρεας, (όπως για παράδειγμα μετά από ένα χειρουργείο) ή δεν λειτουργεί φυσιολογικά, αυτή η σημαντική ορμόνη λείπει. Αυτό πρέπει πάντα να υπολογίζεται κατά τη θεραπεία ενός ασθενούς με παθήσεις του παγκρέατος. Η σύνθεση των πεπτικών ενζύμων και η παραγωγή των ορμονών είναι αλληλοεξαρτώμενες.

Ως αποτέλεσμα, βλάβη στο πάγκρεας μπορεί να προκαλέσει διαταραχή στην εξωκρινή λειτουργία (πεπτικά ένζυμα), την ενδοκρινή λειτουργία (ορμόνες) ή και στις δύο λειτουργίες. Εκτός από κάποιες σπάνιες κληρονομικές παθήσεις (όπως η κυστική ίνωση) υπάρχουν τρεις συχνές παθήσεις που αφορούν στο πάγκρεας.

Ποιες είναι οι συχνότερες παθήσεις του παγκρέατος;

Παγκρεατικοί όγκοι

Η ανεξέλεγκτη ανάπτυξη των παγκρεατικών κυττάρων οδηγεί στο σχηματισμό ενός όγκου (καρκίνος). Οι παγκρεατικοί όγκοι είναι είτε καλοήθεις είτε κακοήθεις. Οι κακοήθεις όγκοι χαρακτηρίζονται από μια γρήγορη ανάπτυξη και εξάπλωση τους στα γειτονικά όργανα (π.χ., στο ήπαρ). Ο όγκος τελικά μπορεί να κάνει μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα (π.χ., στους πνεύμονες). Τα αίτια του παγκρεατικού καρκίνου είναι ακόμα άγνωστα. Παρόλ’ αυτά, από μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί, είναι γνωστό ότι γενετικές μεταβολές στα παγκρεατικά κύτταρα μπορεί να τα μετατρέψουν σε καρκινικά κύτταρα.

Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος (οξεία παγκρεατίτιδα)

Μια αιφνίδια και σοβαρή φλεγμονή του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη, ακόμα και σε καταστροφή των παγκρεατικών κυττάρων. Το αλκοόλ και οι χολόλιθοι, οι οποίοι αποφράσσουν τον κοινό χοληδόχο πόρο, είναι οι κύριες αιτίες της οξείας παγκρεατίτιδας.

Χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα)

Οι υποτροπιάζουσες φλεγμονές του παγκρέατος, οι οποίες κάποιες φορές δεν γίνονται αντιληπτές από τους ασθενείς, μπορεί να οδηγήσουν στην καταστροφή του αδένα. Ο λειτουργικός παγκρεατικός ιστός αντικαθίσταται από μη λειτουργικό ινωτικό ιστό. Ως αποτέλεσμα, η πεπτική λειτουργία του παγκρέατος διαταράσσεται και η παραγωγή ινσουλίνης μειώνεται. Η δυσαπορρόφηση λόγω έλλειψης παγκρεατικών ενζύμων και ο σακχαρώδης διαβήτης λόγω έλλειψης ινσουλίνης, είναι οι συνέπειες αυτού του γεγονότος. Οι συχνότερες αιτίες της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ (περίπου 80%), κληρονομικές διαταραχές (γονιδιακές μεταλλάξεις), η χρόνια χολολιθιασική νόσος και κάποιες άλλες σπάνιες αιτίες.

Όγκοι του παγκρέατος - Καρκίνος παγκρέατος

Γενικά, οι παγκρεατικοί όγκοι είναι δυνατόν να ταξινομηθούν σε καλοήθεις και κακοήθεις όγκους. Επιπλέον, οι όγκοι που απορρέουν από το ενζυμοπαραγωγικό τμήμα του παγκρέατος (εξωκρινές πάγκρεας) διαφοροποιούνται από τους ενδοκρινικούς όγκους (που προκύπτουν από το ορμονοπαραγωγό τμήμα του παγκρέατος).

Οι καλοήθεις όγκοι του παγκρέατος είναι σχετικά σπάνιοι και συχνά αναπτύσσονται από το ορμονοπαραγωγό τμήμα του αδένα (όγκοι των νησίδων). Αυτοί οι όγκοι μπορούν να παράγουν έναν αριθμό διαφόρων ορμονών (π.χ. ινσουλίνη, γλουκαγόνη, γαστρίνη), οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν το μεταβολισμό. Καλοήθεις όγκοι παρουσιάζονται και στο ενζυμοπαραγωγό τμήμα του παγκρέατος και συνήθως εμφανίζονται σε γυναίκες μεταξύ 40 - 60 ετών.

Αυτοί οι όγκοι δημιουργούν κυστικούς σχηματισμούς που ονομάζονται κυσταδενώματα. Είναι άγνωστο εάν αυτοί οι καλοήθεις όγκοι μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις κατά το πέρασμα του χρόνου. Οι πιο κοινοί όγκοι του παγκρέατος, ωστόσο, είναι κακοήθεις όγκοι. Περίπου το 90% προέρχονται από τα κύτταρα που σχηματίζουν τον παγκρεατικό πόρο (πορογενές αδενοκαρκίνωμα).

Υπάρχει, ωστόσο, μια σειρά άλλων σπανίων παγκρεατικών κακοήθων όγκων όπως τα κυσταδενοκαρκινώματα.

Πολύ σπάνια, όγκοι που προέρχονται από το συνδετικό ή νευρικό ιστό, ή μεταστάσεις από εξωπαγκρεατικούς όγκους, μπορεί να ανευρεθούν στο πάγκρεας. Στη συνέχεια ο όρος παγκρεατικός καρκίνος θα χρησιμοποιείται για να περιγράψει τα παγκρεατοκαρκινώματα που προέρχονται από τους πόρους του οργάνου.

Τι είναι ο καρκίνος;

Ο καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε μέρος του ανθρώπινου σώματος, όταν μεμονωμένα κύτταρα αρχίζουν να αναπτύσσονται υπερβολικά, χάνουν τους ρυθμιστικούς μηχανισμούς τους και επεκτείνονται στους γύρω ιστούς και όργανα.

Ο καρκίνος συχνά εξελίσσεται με βάση κληρονομούμενες ή επίκτητες γενετικές διαταραχές. Τα αίτια των διαταραχών είναι συνήθως άγνωστα. Αν ο καρκίνος δεν αντιμετωπιστεί, θα συνεχίσει να αναπτύσσεται και να εισβάλλει σε ζωτικής σημασίας όργανα των οποίων η λειτουργία σταδιακά θα χαθεί. Επιπλέον, πολλά καρκινικά κύτταρα εκκρίνουν τοξικές ουσίες που προκαλούν απώλεια όρεξης και βάρους. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας για τους περισσότερους καρκίνους της κοιλιακής χώρας είναι η πλήρης χειρουργική αφαίρεση.

Η πλήρης εκτομή του όγκου και των μεταστάσεων ονομάζεται «θεραπευτική» χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι δεν παραμένει καρκινικός ιστός στο σώμα. Εάν η χειρουργική επέμβαση γίνεται κατά κύριο λόγο για τη μείωση των συμπτωμάτων όπως ο πόνος ή η βελτίωση της ποιότητας της ζωής, τότε ονομάζεται «παρηγορική» χειρουργική επέμβαση. Ακόμη και σε μια θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα μπορεί να παραμείνουν στο σώμα, εάν ο όγκος έχει εισβάλει ή έχει κάνει μεταστάσεις σε άλλα όργανα.

Αυτά τα μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα δεν είναι ορατά κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και, γι’αυτό το λόγο, σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται μια πρόσθετη θεραπεία όπως χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία για να καταστρέψει τα εναπομείναντα καρκινικά κύτταρα. Αυτό το είδος της θεραπείας ονομάζεται «συμπληρωματική» θεραπεία.

Επιπλέον, χημειο- ή ακτινοθεραπεία συνιστάται σε περιπτώσεις όπου ο όγκος δεν αφαιρέθηκε πλήρως, προκειμένου να ελεγχθεί η ανάπτυξη του όγκου ή/και να μειωθούν τα συμπτώματα που οφείλονται στον όγκο. Αυτό το είδος της θεραπείας ονομάζεται «παρηγορική» θεραπεία. Χάρη στις προόδους στη χημειο- και ακτινοθεραπεία σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (όπως ναυτία, έμετος, απώλεια μαλλιών) σχετιζόμενες παλαιότερα με τις εν λόγω θεραπείες, πλέον μπορούν να αποφευχθούν ή να μειωθούν δραστικά.

Τι είναι ο καρκίνος παγκρέατος;

Οι ακριβείς αιτίες του παγκρεατικού καρκίνου είναι ακόμη άγνωστες, ωστόσο, τουλάχιστον σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχει συσχετισμός με το κάπνισμα. Η συνηθέστερη θέση του παγκρεατικού καρκίνου είναι η κεφαλή του αδένα. Το γεγονός αυτό έχει τις ακόλουθες συνέπειες:

1. Ο όγκος μπορεί να αποφράξει τον χοληδόχο πόρο, και η χολή πλέον δεν μπορεί να περάσει από το ήπαρ, όπου παράγεται, στο λεπτό έντερο, όπου είναι απαραίτητη για την πέψη. Ως συνέπεια, η χολή επιστρέφει στο ήπαρ και ενδεχομένως στη ροή του αίματος. Το αποτέλεσμα είναι ένας κιτρινωπός χρωματισμός του δέρματος και των ματιών, που ονομάζεται ίκτερος, σε συνδυασμό με αποχρωματισμό των κοπράνων (σχεδόν λευκά) και σκούρα, σχεδόν μαύρα ούρα. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μια ενοχλητική φαγούρα (κνησμός) στο δέρμα, η οποία εξαφανίζεται αυτόματα μόλις αντιμετωπιστεί η απόφραξη.
2. Ο όγκος μπορεί να αποφράξει τον παγκρεατικό πόρο, με αποτέλεσμα τα παραγόμενα πεπτικά ένζυμα να μη φτάνουν στο λεπτό έντερο και ο ασθενής να εμφανίσει διάρροια, μετεωρισμό και να χάνει βάρος. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να αμβλυνθούν με την υποκατάσταση των παγκρεατικών ενζύμων ή με την απομάκρυνση της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου. Επιπλέον, ο παγκρεατικός καρκίνος μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη ο οποίος μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα του όγκου. Ο σακχαρώδης διαβήτης ωστόσο μπορεί επίσης να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της ασθένειας ή μετά από μια χειρουργική επέμβαση.

Η συχνότερη μορφή παγκρεατικού καρκίνου αναπτύσσεται από τα κύτταρα των πόρων της κεφαλής του παγκρέατος. Ειδικά οι ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών είναι υψηλότερου κινδύνου, ωστόσο, μπορεί να εμφανισθεί και σε νεότερους ασθενείς.

Πώς αναπτύσσεται ο παγκρεατικός καρκίνος;

Η βασική έρευνα με μοριακές βιολογικές τεχνικές έχει συμβάλει σε μεγάλο βαθμό στην κατανόηση του τρόπου με τον οποίο αναπτύσσεται ο παγκρεατικός καρκίνος. Έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις της έκφρασης των παραγόντων που ευνοούν την ανάπτυξη των ογκοκυττάρων (αυξητικοί παράγοντες), καθώς και μεταλλάξεις των γονιδίων που ρυθμίζουν την ανάπτυξη των κυττάρων και προγραμματίζουν τον κυτταρικό θάνατο (απόπτωση).

Επιπλέον, παγκρεατικά καρκινικά κύτταρα συνθέτουν ουσίες που επιτρέπουν στα καρκινικά κύτταρα να εισβάλλουν στους περιβάλλοντες ιστούς και δημιουργούν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα. Η έκφραση αυτών των παραγόντων, δίνει στα καρκινικά κύτταρα ένα πλεονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με την επιβίωση του φυσιολογικού ιστού και είναι πολύ πιθανό, επίσης, να είναι υπεύθυνα για την αντίσταση του όγκου κατά τη χημειοθεραπεία.

Ποιες είναι οι ενδείξεις/συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος;

Δυστυχώς, τα σημεία και τα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος είναι μη ειδικά. Συνήθως, οι ασθενείς παραπονούνται για επιδείνωση της γενικής τους κατάστασης, για απώλεια βάρους και όρεξης. Συχνά οι ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο αναπτύσσουν επιγαστρικό πόνο που μπορεί να αντανακλά στην πλάτη και εντείνεται κατά τη διάρκεια της ασθένειας.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ο παγκρεατικός καρκίνος μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου που οδηγεί σε κίτρινο χρωματισμό του δέρματος και των ματιών (ίκτερος), σκούρα ούρα, λευκό αποχρωματισμό των κοπράνων και κνησμό. Μερικές φορές, οι ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο αναπτύσσουν διαβήτη.

Ποιες είναι οι αιτίες του παγκρεατικού καρκίνου;

Οι ακριβείς αιτίες του παγκρεατικού καρκίνου είναι ακόμη άγνωστες. Μέχρι στιγμής ο μόνος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη του παγκρεατικού καρκίνου που έχει εντοπιστεί είναι το κάπνισμα. Δεν διαπιστώθηκε άμεση σχέση μεταξύ της κατανάλωσης ορισμένων τροφίμων (όπως λιπαρά τρόφιμα ή καφέ) και την ανάπτυξη του παγκρεατικού καρκίνου.

Είναι ακόμα υπό συζήτηση εάν το αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει άμεσα σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη του παγκρεατικού καρκίνου. Ωστόσο, κάθε μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας, ιδιαίτερα οι κληρονομικές μορφές, αλλά και αυτές που προκαλούνται από την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, δημιουργούν έναν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του παγκρέατος.

Μπορεί να εντοπιστεί ο καρκίνος παγκρέατος νωρίς;

Δυστυχώς, δεν είναι ακόµα δυνατόν να ανιχνευτεί ο παγκρεατικός καρκίνος σε πρώιµο στάδιο. Εξού και δεν υπάρχουν συγκεκριµένες µέθοδοι προσυµπτωµατικού ελέγχου. Η ανάπτυξη αυτών των εργαλείων έγκαιρης ανίχνευσης είναι ένας σηµαντικός τοµέας της έρευνας και οι βασικές επιστήµες θα µπορούσαν να συµβάλουν στην ανάπτυξη νέων διαγνωστικών εργαλείων και στο µέλλον.

Νευροενδοκρινείς όγκοι παγκρέατος

Οι ενδοκρινείς αδένες όπως το πάγκρεας, παράγουν ορμόνες, οι οποίες ρυθμίζουν συγκεκριμένες λειτουργίες του οργανισμού και μεταδίδουν πληροφορίες στα κύτταρα. Για παράδειγμα η ινσουλίνη, οδηγεί σε πρόσληψη της γλυκόζης που κυκλοφορεί στο αίμα από τα κύτταρα. Ένα πολύπλοκο σύστημα ρύθμισης εξασφαλίζει ότι σε έναν υγιή οργανισμό διατηρείται η ορθή ορμονική ισορροπία.

Αν τα ενδοκρινικά κύτταρα μεταλλαχτούν, μπορεί να συνθέσουν πολύ λιγότερες ή πολύ περισσότερες από το κανονικό ουσίες, με συνέπεια τη διαταραχή του ρυθμιστικού μηχανισμού. Δευτεροπαθώς, εξαιτίας περιβαλλοντικών ή γενετικών αιτίων, τα ορμονοπαραγωγά κύτταρα μπορεί να υποστούν κακοήθη μετάλλαξη ή να αυξάνονται τοπικά χωρίς τα τυπικά στοιχεία της κακοήθειας.

Οι περισσότεροι νευροενδοκρινείς όγκοι έχουν βραδεία αύξηση και είναι καλά διαφοροποιημένοι. Παρόλ’ αυτά κάποιοι από αυτούς τους όγκους συμπεριφέρονται ως κακοήθεις, με επέκταση στα γύρω όργανα και διηθητικού τύπου ανάπτυξη. Περίπου το 50% των νευροενδοκρινών όγκων του παγκρέατος προέρχονται από ορμονοπαραγωγά κύτταρα, αλλά δεν συνθέτουν από μόνοι τους ορμόνες, είναι δηλαδή ορμονικά ανενεργοί (μη λειτουργικοί). Το άλλο 50% παράγει ορμόνες, είναι δηλαδή ορμονικά ενεργό (λειτουργικό). Εξαιτίας του ότι και οι δύο ομάδες προέρχονται από τα ίδια ενδοκρινικά κύτταρα, εκφράζουν δείκτες που χαρακτηρίζουν την προέλευσή τους.

Ταυτόχρονα αυτοί οι δείκτες ανευρίσκονται στα νευρικά κύτταρα και γι’ αυτό οι όγκοι καλούνται νευροενδοκρινείς. Ορισμένοι ασθενείς με κληρονομικές γονιδιακές μεταλλάξεις έχουν νευροενδοκρινικούς όγκους παγκρέατος σε συνδυασμό με ενδοκρινικούς όγκους άλλων οργάνων, όπως οι παραθυρεοειδείς αδένες ή τα επινεφρίδια στο πλαίσιο του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ).

Εξαιτίας της κληρονομικότητας αυτής της νόσου επηρεάζονται περισσότερες από μία γενεές και συνεπώς χρειάζεται γενετικό τεστ για να ανιχνευτούν τα προσβεβλημένα μέλη μιας οικογένειας, με σκοπό τη συχνότερη παρακολούθηση και πρωιμότερη ανίχνευση της κακοήθειας. Οι ορμονικά ενεργοί νευροενδοκρινείς όγκοι μπορεί να καταταχθούν σε διαφορετικές κατηγορίες, αναλόγως της ορμόνης που παράγουν.

Ινσουλίνωμα

Το ινσουλίνωμα είναι ο πιο συχνός λειτουργικός νευροενδοκρινής όγκος του παγκρέατος. Παράγει αυτόνομα ινσουλίνη, δηλαδή χωρίς να αναστέλλεται από τα ρυθμιστικά συστήματα. Η περίσσεια ινσουλίνης οδηγεί στα κλασικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας (χαμηλό σάκχαρο): εφίδρωση, τρόμο, ταχυκαρδία, αίσθημα φόβου, κούραση, επιθετικότητα και εν τέλει σε απώλεια συνείδησης. Επειδή οι ασθενείς αντιλαμβάνονται ότι τα συμπτώματα υφίενται με τη λήψη τροφής οδηγούνται σε αύξηση σωματικού βάρους. Στο διαγνωστικό έλεγχο παρατηρούνται παθολογικές τιμές γλυκόζης νηστείας. Η ανεύρεση του όγκου, που συχνά είναι μικρός και μπορεί να εντοπιστεί σε διάφορες θέσεις, είναι αρκετά δύσκολη. Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή. Εάν συνυπάρχουν μεταστάσεις αντιμετωπίζονται με εκτομή, ενώ αν δεν είναι εξαιρέσιμες με χημειοθεραπεία.

Γαστρίνωμα

Επίσης συχνός λειτουργικός όγκος είναι το γαστρίνωμα. Πιο συχνά εντοπίζεται στο πάγκρεας, ενώ σπανιότερα στο στομάχι ή το 12δάκτυλο. Τα γαστρινώματα είναι συχνά κακοήθη και μεθίστανται γρήγορα στα γύρω όργανα. Οι ασθενείς πάσχουν από υποτροπιάζοντα, μη θεραπεύσιμα με φάρμακα, έλκη στομάχου και 12δακτύλου, που οφείλονται στη γαστρίνη, ορμόνη που εκκρίνεται από τον όγκο. Η γαστρίνη αποτελεί το ερέθισμα για την έκκριση οξέος στο στομάχι. Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με χειρουργική εκτομή του όγκου. Σε περίπτωση μη εξαιρέσιμων μεταστάσεων, χορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν την έκκριση οξέος (αναστολείς αντλίας πρωτονίων PPI), για ανακούφιση των συμπτωμάτων και πρόληψη δημιουργίας έλκους.

VIPωμα και γλουκαγόνωμα

Αποτελούν σπάνιους νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος. Οι ασθενείς που έχουν γλουκαγόνωμα πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, αφού η εκκρινόμενη ορμόνη, η γλουκαγόνη, οδηγεί σε αύξηση του σακχάρου αίματος, ενώ μπορεί να εμφανίσουν δερματικές αλλοιώσεις. Τα VIPώματα παράγουν VIP (αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο) που οδηγεί στο σύνδρομο Werner-Morrison (παγκρεατική χολέρα) και στο οποίο παρατηρούνται πολλαπλές μη ελεγχόμενες υδαρείς διάρροιες, καθώς και έλλειψη καλίου και χλωρίου, που οδηγούν σε μεταβολική οξέωση. Σε όλες τις περιπτώσεις είναι δύσκολη η εντόπιση και αναγνώριση του όγκου. Ακόμα και μικρού μεγέθους όγκοι μπορεί να μεθίστανται, γεγονός που σημαίνει ότι οι ασθενείς χρήζουν χημειοθεραπείας και συμπτωματικής αγωγής μετά την εκτομή του όγκου.

Άλλοι νευροενδοκρινείς όγκοι

Όπως αναφέρθηκε το 50% των όγκων δεν συνθέτουν ορμόνες, με συνέπεια τη δύσκολη διάγνωσή τους. Παράλληλα, αυτοί οι όγκοι έχουν διαφορετικό μοντέλο ανάπτυξης από τους συνήθεις καρκίνους της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, άρα και διαφορετική χειρουργική και φαρμακευτική αντιμετώπιση.

Κυστικοί όγκοι παγκρέατος

Εκτός από το αδενοκαρκίνωμα και τους νευροενδοκρινείς όγκους, υπάρχει και μια τρίτη ομάδα όγκων, οι κυστικοί όγκοι, οι οποίοι περιέχουν κοιλότητες γεμάτες με υγρό, που καλούνται κύστεις.

Είναι σπάνιοι όγκοι (1-5%) των όγκων του παγκρέατος και κατατάσσονται ανάλογα με μοριακούς και ιστολογικούς δείκτες σε:

βλεννώδεις κυστικούς όγκους παγκρέατος

• ενδοπορικοί θηλώδεις-βλεννώδεις όγκοι (ΙΡΜΝ)
• βλεννώδεις κυστικοί όγκοι (MCN)

ορώδεις κυστικούς όγκους παγκρέατος

• ορώδη κυσταδενώματα (SCN)

άλλους κυστικούς όγκους παγκρέατος

• συμπαγής ψευδοθηλώδης όγκος (SPT)

Α. Ενδοπορικοί θηλώδεις-βλεννώδεις όγκοι (ΙΡΜΝ)

Αυτοί οι όγκοι χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη βλεννοπαραγωγών κυττάρων, τα οποία παρουσιάζουν θηλώδη ανάπτυξη και προβάλλουν στον παγκρεατικό πόρο. Η παραγωγή βλέννης οδηγεί σε απόφραξη του πόρου και συνεπώς κυστική διάτασή του. Εμφανίζονται συνήθως σε άντρες στην 7η - 8η δεκαετία και έχουν χαρακτηριστικά σημεία στην αξονική τομογραφία. Επιπρόσθετα, η εκκρινόμενη από τον όγκο βλέννη αναγνωρίζεται κατά τη διάρκεια ERCP. Τα ΙΡΜΝ είναι συνήθως καλοήθεις όγκοι, αν και ορισμένοι παρουσιάζουν δυσπλασία που μπορεί να εξελιχθεί σε κακοήθεια. Πολλά ΙΡΜΝ είναι πολυεστιακά, γεγονός που καθιστά τη θεραπεία τους δύσκολη. Αν εντοπίζονται στον παγκρεατικό πόρο επιβάλλεται η χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις εντόπισης στους δευτερεύοντες κλάδους, μπορεί απλά να παρακολουθείται η εξέλιξή τους.

Β. Βλεννώδεις κυστικοί όγκοι (ΜCN)

Οι βλεννώδεις κυστικοί όγκοι εξορμούνται από βλεννοπαραγωγά κύτταρα τα οποία σχηματίζουν κύστεις. Σε αντίθεση με τους ΙΡΜΝ εμφανίζονται κυρίως σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Εντοπίζονται συνήθως στην ουρά του παγκρέατος και σπανίως είναι πολυεστιακοί. Χαρακτηρίζονται από ιστολογικά στοιχεία παρόμοια με αυτά των ωοθηκών. Οι ΜCN μπορεί να είναι καλοήθεις (βλεννώδη κυσταδενώματα) ή να περιέχουν άτυπα κακοήθη κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους (βλεννώδη κυσταδενοκαρκινώματα), των οποίων η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή.

Γ. Ορώδεις κυστικοί όγκοι (SCN)

Οι ορώδεις κυστικοί όγκοι προέρχονται από μη βλεννοπαραγωγά κύτταρα του παγκρέατος. Τα ορώδη κυσταδενώματα είναι καλοήθεις όγκοι που σχηματίζουν μικρές κοιλότητες (μικροκύστεις) δίνοντας στον όγκο σπογγώδη εμφάνιση. Εξορμούνται συνήθως από την ουρά ή το σώμα του παγκρέατος και είναι πιο συχνοί στις γυναίκες. Η κακοήθης εξαλλαγή του όγκου (ορώδες κυσταδενοκαρκίνωμα) είναι εξαιρετικά σπάνια. Ελάχιστοι άρρωστοι χρειάζονται χειρουργική αφαίρεση, και μόνο όταν οι όγκοι αυτοί λόγω μεγέθους προκαλούν συμπτώματα.

Δ. Συμπαγής ψευδοθηλώδης όγκος (SPT)

Αυτός ο όγκος ανευρίσκεται συνήθως σε νεαρές γυναίκες, χωρίς ωστόσο να έχει αναγνωριστεί ακόμα από ποια κύτταρα προέρχεται. Οι κοιλότητες που ανευρίσκονται σε αυτούς τους όγκους είναι δευτεροπαθείς, μετά από νέκρωση κυττάρων. Θεραπεύονται χειρουργικά και σπανίως δίνουν μεταστάσεις.

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι η απότομη και ξαφνική φλεγμονή του παγκρέατος, που ως συνέπεια έχει τη δυσλειτουργία των παγκρεατικών κυττάρων και του αδένα.

Η καταστροφή του παγκρεατικού ιστού, που είναι συνάρτηση της σοβαρότητας της βλάβης, οδηγεί στην απελευθέρωση βλαπτικών ουσιών που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς και τη βλάβη άλλων οργάνων όπως οι πνεύμονες και οι νεφροί. Υπάρχουν δύο μορφές οξείας παγκρεατίτιδας ανάλογα με τον τύπο της φλεγμονής:

1. οξεία οιδηματώδης παγκρεατίτιδα
2. οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα.

1. οξεία οιδηματώδης παγκρεατίτιδα

Είναι η ήπια μορφή της οξείας παγκρεατίτιδας και συναντάται στο 85% των ασθενών. Εκδηλώνεται μια ενδιάμεση βλάβη του παγκρέατος, συνήθως αναστρέψιμη, χωρίς να επηρεάζονται άλλα όργανα.

2. οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα

Συναντάται στο 15% των ασθενών, με κύριο σύμπτωμα την οξεία και ευρεία, μη αναστρέψιμη καταστροφή του παγκρεατικού ιστού. Αυτή η σοβαρή βλάβη του παγκρέατος, συνήθως επηρεάζει και άλλα όργανα, θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Πολλές φορές είναι αναγκαία η νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για εβδομάδες ή μήνες, ενώ ακόμη και αν ο ασθενής αναρρώσει, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές, όπως σακχαρώδης διαβήτης και δυσαπορρόφηση. Όσο περισσότερος παγκρεατικός ιστός καταστρέφεται, τόσο πιο σοβαρές είναι οι συνέπειες.

Ποιά είναι τα αίτια της οξείας παγκρεατίτιδας;

Στο 90% των περιπτώσεων τα αίτια είναι η κατάχρηση αλκοόλ και η χολολιθίαση.

Στην πρώτη περίπτωση οι τοξικοί μεταβολίτες του αλκοόλ μπορούν να καταστρέψουν τον αδένα, ενώ οι λίθοι μπορούν να αποφράξουν τον χοληδόχο πόρο κατά την είσοδό του στο 12δάκτυλο.

Εκτός από τα συνήθη αίτια, μια σειρά παραγόντων όπως οι φλεγμονώδεις νόσοι, ορισμένα φάρμακα, συγγενείς ανωμαλίες του παγκρέατος και σπανιότερα κληρονομικά νοσήματα, μπορεί να οδηγήσουν σε εμφάνιση της νόσου.

Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται σαφές αίτιο. Αυτές αποτελούν την ιδιοπαθή μορφή της νόσου.

Ποια είναι τα σημεία/συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας;

• απότομη έναρξη
• οξύς επιγαστρικός πόνος με αντανάκλαση στη ράχη
• ναυτία, έμετος
• πυρετός.

Θεραπεία οξείας παγκρεατίτιδας

Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι συμπτωματική και διαφέρει ανάλογα με τη βαρύτητα. Αρχικά όλοι οι ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα νοσηλεύονται, με διακοπή της σίτισης από το στόμα, χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, παυσίπονης αγωγής και παρακολούθηση των ζωτικών σημείων.

Ανάλογα με την πορεία της νόσου, οι ασθενείς σιτίζονται ελαφρά μετά από μικρό χρονικό διάστημα. Σε περιπτώσεις σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας απαιτείται νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και η θεραπεία τροποποιείται ανάλογα με τα όργανα που επηρεάζονται.

Περίπου 20-25% των ασθενών με νεκρωτική παγκρεατίτιδα χρήζουν χειρουργικής επέμβασης. Εφόσον η πορεία της υγείας δεν βελτιώνεται, μπορεί να απαιτηθεί η διαδερμική βιοψία του παγκρέατος με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας ή υπερήχων, κατά την οποία αν ανευρεθούν μικρόβια ή μύκητες, η επέμβαση είναι αναπόφευκτη. Κατά την επέμβαση αφαιρείται ο νεκρωμένος παγκρεατικός ιστός και τοποθετούνται καθετήρες για έκπλυση της κοιλιάς τις επόμενες ημέρες, έτσι ώστε να αποφευχθεί η επιμόλυνση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει μια προσωρινή στομία, που αφαιρείται περίπου 3 μήνες μετά. Σε περιπτώσεις σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας η νοσηλεία μπορεί να διαρκέσει από εβδομάδες έως και μήνες. Εκτός από την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, είναι σημαντική η αναγνώριση του αιτίου της νόσου.

Εφόσον το αίτιο είναι οι λίθοι στον χοληδόχο πόρο, πρέπει να αφαιρούνται με ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP), έτσι ώστε η χολή και το παγκρεατικό υγρό να περνάνε ελεύθερα στο 12δάκτυλο. Παράλληλα, μετά την ανάρρωση, πρέπει να αφαιρείται η χοληδόχος κύστη, ως η πηγή παραγωγής λίθων. Αυτό μπορεί να γίνει με μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδο που καλείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει πάντα να ερωτώνται για κατανάλωση αλκοόλ, καθώς η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί ένα από τα σημαντικά αίτια οξείας παγκρεατίτιδας, αν και ορισμένοι ασθενείς εκδηλώνουν τη νόσο ακόμη και με μικρή ή μέτρια κατανάλωση αλκοόλ.

Μετά την ανάρρωση από επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας αλκοολικής αιτιολογίας, η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να ελαττώνεται ή καλύτερα να αποφεύγεται, καθώς η υποτροπή της νόσου μπορεί να αποδειχθεί απειλητική για τη ζωή.

Επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδας

Εκτός από καταστροφή του παγκρεατικού ιστού, που μπορεί να οδηγήσει σε σακχαρώδη διαβήτη δευτεροπαθώς, λόγω έλλειψης ινσουλίνης, όπως και συμπτωμάτων δυσαπορρόφησης (διάρροια, απώλεια βάρους κ.λπ.) εξαιτίας έλλειψης πεπτικών ενζύμων, μπορεί να εμφανιστούν οι εξής επιπλοκές:

Παγκρεατικές ψευδοκύστεις

Η καταστροφή του λειτουργικού παγκρεατικού ιστού κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους αντίδρασης οδηγεί στη δημιουργία μικρών οπών στο σύστημα των παγκρεατικών πόρων, με συνέπεια την εκροή παγκρεατικού χυμού μέσα στο πάγκρεας ή τους γύρω ιστούς. Η συγκέντρωση αυτού του υγρού καλείται ψευδοκύστη. Μερικές φορές οι ψευδοκύστεις υποστρέφουν με την πάροδο του χρόνου, ενώ άλλες αυξάνονται σε μέγεθος, προκαλώντας ναυτία, έμετο, πόνο και απώλεια βάρους.

Ορισμένες, μάλιστα, μπορεί να προκαλέσουν ακόμη και απόφραξη του στομάχου, του 12δακτύλου, του λεπτού ή του παχέος εντέρου και του χοληδόχου πόρου. Τέλος, ορισμένες μπορεί να ραγούν στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα. Οι ψευδοκύστεις που προκαλούν προβλήματα αποτελούν ένδειξη για χειρουργείο, κατά το οποίο παροχετεύεται η κύστη στο λεπτό έντερο με απευθείας αναστόμωσή τους.

Παγκρεατικό απόστημα

Μερικές φορές, μετά από επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας, δημιουργείται μια συλλογή πύου, η οποία μπορεί να προκαλέσει υποτροπιάζοντες πυρετούς και καλείται παγκρεατικό απόστημα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτές οι συλλογές παροχετεύονται διαδερμικά με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας ή υπερήχων, ενώ αν αυτό δεν είναι δυνατόν, ενδείκνυται η χειρουργική παροχέτευσή τους. Παράλληλα, απαιτείται αντιβιοτική αγωγή για την αντιμετώπιση της μόλυνσης.

Νοσοι Χοληφορων

Διαγνωστικές Εξετάσεις

Α. Μη επεμβατικές

1.Υπερηχογράφημα

Είναι από τις πιο ευαίσθητες και ειδικές μεθόδους για την αναγνώριση λίθων στη χοληδόχο κύστη και για την αναγνώριση διάτασης των χοληφόρων. Η διάταση των χοληφόρων συνήθως υποδηλώνει κάποια απόφραξη στο σύστημα των χοληφόρων από λίθο ή όγκο. Όταν αναγνωρισθεί λιθίαση χοληδόχου κύστης η οποία προκαλεί συμπτώματα στον ασθενή, όπως πόνο, ενδείκνυται η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Σε αρκετές περιπτώσεις αναδεικνύεται «λάσπη» στη χοληδόχο κύστη, οπότε η απόφαση για τη διενέργεια ή μη της χολοκυστεκτομής λαμβάνεται κατά περίπτωση και ανάλογα με την όλη κλινική εικόνα την οποία θα εκτιμήσει ο χειρουργός.

Το υπερηχογράφημα δεν επιβαρύνει τον ασθενή με ακτινοβολία. Απαραίτητη προϋπόθεση για μεγαλύτερη αξιοπιστία της εξέτασης είναι: ο ασθενής να είναι νηστικός τουλάχιστον για 8 ώρες.

2. Μαγνητική χολαγγειογραφία-μαγνητική τομογραφία (MRI-MRCP)

Με τη μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) απεικονίζεται όλο το χοληφόρο σύστημα του ασθενούς και αναδεικνύονται τυχόν παθολογίες, όπως λίθοι ή όγκοι. Συνήθως συνδυάζεται με μαγνητική τομογραφία (MRI), ώστε, σε τυχόν παθολογικά ευρήματα, να εκτιμηθεί η τοπογραφία τους και η πρωτοπαθής νόσος.

Η MRI-MRCP αποτελεί καθαρά διαγνωστική - μη επεμβατική μέθοδο και όχι θεραπευτική μέθοδο.
Για τη διενέργεια της εξέτασης ο ασθενής δεν θα πρέπει να φέρει μεταλλικά μοσχεύματα, όπως μετά από επεμβάσεις αρθροπλαστικής κ.λπ.

Ο ασθενής δεν επιβαρύνεται με ακτινοβολία.

3. Αξονική τομογραφία (CT)

Έχει μικρότερη ειδικότητα και ευαισθησία στην αναγνώριση χολολιθίασης από το υπερηχογράφημα, χρησιμεύει όμως για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό άλλων νόσων σχετιζόμενων με τα χοληφόρα, όπως όγκων.

Για την πραγματοποίηση της εξέτασης ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 8 ώρες.

Στην έναρξη της εξέτασης χορηγείται σκιαγραφική ουσία από το στόμα και ενδοφλεβίως. Χάρη στα σύγχρονα μηχανήματα ο ασθενής επιβαρύνεται με μικρή δόση ακτινοβολίας.

Β. Επεμβατικές

1. Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP)

Αποτελεί επεμβατική μέθοδο η οποία μοιάζει με τη γαστροσκόπηση και κατά την οποία καθετηριάζεται και σκιαγραφείται-απεικονίζεται το σύστημα των χοληφόρων και ο παγκρεατικός πόρος. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι είναι και διαγνωστική και θεραπευτική, καθώς με αυτή τη μέθοδο είναι δυνατόν να αφαιρεθούν από το σύστημα των χοληφόρων λίθοι οι οποίοι προκαλούν απόφραξη, ενώ επίσης είναι δυνατόν να ληφθεί υλικό για βιοψία ή να τοποθετηθεί, εάν είναι απαραίτητη, πρόθεση stent.

Για τη διενέργεια της εξέτασης ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 8 ώρες. Συνήθως, μετά την εξέταση απαιτείται η παραμονή ενός 24ωρου στο νοσοκομείο για παρακολούθηση. Όπως σε κάθε επεμβατική μέθοδο, υπάρχει πιθανότητα επιπλοκών η οποία όμως είναι πολύ μικρή. Ο ασθενής επιβαρύνεται με μικρή δόση ακτινοβολίας.

2. Διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC)

Είναι μέθοδος κατά την οποία μέσω μιας λεπτής βελόνης καθετηριάζεται διαδερμικά το χοληφόρο σύστημα. Διενεργείται συνήθως όταν αποτυγχάνει η ERCP. Για τη διενέργεια της εξέτασης είναι απαραίτητο να είναι διατεταμένο το χοληφόρο σύστημα. Η εξέταση είναι, όπως και η ERCP, και διαγνωστική και θεραπευτική.

Για τη διενέργεια της εξέτασης ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 8 ώρες. Συνήθως, μετά την εξέταση απαιτείται η παραμονή ενός 24ωρου στο νοσοκομείο για παρακολούθηση. Όπως σε κάθε επεμβατική μέθοδο, υπάρχει πιθανότητα επιπλοκών η οποία όμως είναι πολύ μικρή. Ο ασθενής επιβαρύνεται με μικρή δόση ακτινοβολίας.

Ίκτερος

Ο ίκτερος είναι το κιτρίνισμα του δέρματος λόγω της αυξημένης τιμής της χολερυθρίνης στο αίμα.

Ο ίκτερος είναι δυνατόν να οφείλεται σε προηπατικές, ηπατικές ή μεθηπατικές αιτίες.

Οι πιο συχνές προηπατικές αιτίες είναι καταστάσεις στις οποίες υπάρχει αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης όπως η αιμόλυση. Λιγότερο συχνές προηπατικές αιτίες είναι διάφορα σύνδρομα ή εκ γενετής παθήσεις όπως το σύνδρομο Crigler-Najjar ή η νόσος Gilbert.

Οι ηπατικές αιτίες διακρίνονται σε ηπατοκυτταρικού και χολοστατικού τύπου. Παραδείγματα ηπατοκυτταρικής αιτίας ικτέρου είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και η χρόνια αλκοολική κίρρωση. Παραδείγματα ενδοηπατικής χολόστασης (η οποία πολλές φορές είναι δυσδιάκριτη από την εξωηπατική χολόσταση) είναι η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, τοξική δράση φαρμάκων, ίκτερος εγκυμοσύνης και ο μετεγχειρητικός ίκτερος.

Στις μεθηπατικές αιτίες ικτέρου συμπεριλαμβάνονται η απόφραξη των χοληφόρων από λίθο, καρκίνος, λεμφαδενοπάθεια, στένωση χοληφόρων, παγκρεατική ψευδοκύστη, χρόνια παγκρεατίτιδα ή μεταστατικός καρκίνος. Αυτός είναι ο τύπος ικτέρου με τον οποίο συνήθως σχετίζονται χειρουργικές νόσοι.

Η αιτιολογία του ικτέρου αναγνωρίζεται με τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο αλλά και με ειδικές εξετάσεις όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία, ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC).

Καρκίνος Χοληδόχου Κύστης

Πρόκειται για μια όχι και τόσο συνηθισμένη μορφή καρκίνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις παρουσιάζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς και συνδυάζεται συνήθως με χολολιθίαση. Είναι πιο συνηθισμένος στις γυναίκες. Η μακροχρόνια παραμονή χολολίθων στη χοληδόχο κύστη αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου χοληδόχου κύστης και αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους προτείνεται η προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε νεαρούς ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση.

Σε περίπτωση που ο ασθενής χειρουργείται για χολολιθίαση και διενεργείται χολοκυστεκτομή και στην παθολογοανατομική εξέταση αναδεικνύεται καρκίνος στη χοληδόχο κύστη, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα σε εξειδικευμένο χειρουργικό κέντρο όπως είναι η Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας και Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος του Θεραπευτηρίου Metropolitan, στην Αθήνα.

Κλινική εικόνα

Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και είναι αυτά της χολολιθίασης ή της απόφραξης χοληφόρων από διήθηση του καρκίνου ή διόγκωση των λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος.

Είναι δυνατόν να εμφανιστούν πόνος, ίκτερος, χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα. Η αναφορά για απώλεια βάρους κατά το τελευταίο διάστημα, καθώς και για κακουχία είναι σημαντική.

Εργαστηριακός έλεγχος

Οι αιματολογικές εξετάσεις θα είνα επηρεασμένες εφόσον υπάρχει χολοκυστίτιδα ή απόφραξη χοληφόρων, ενώ είναι δυνατόν να είναι και φυσιολογικές εφόσον απουσιάζουν η φλεγμονή και η απόφραξη.

Στη διάγνωση και στην προεγχειρητική σταδιοποίηση και προετοιμασία έχουν θέση η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, η μαγνητική χολαγγειογραφία, η ERCP και η PTC.

Θεραπεία

Είναι δυνατή μόνο εφόσον η νόσος διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο. Συνίσταται στην εκτομή της χοληδόχου κύστης με ταυτόχρονη σφηνοειδή ηπατεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα όπως αυτή της Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας και Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος του Θεραπευτηρίου Metropolitan, στην Αθήνα.

Οξεία Χολοκυστίτιδα

Πρόκειται για οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Στις περισσότερες περιπτώσεις (πάνω από 80%) συνδυάζεται με χολολιθίαση.

Κλινική εικόνα

Ο ασθενής εμφανίζεται με πόνο στην άνω κοιλία ̶ κυρίως δεξιά, και πυρετό. Ναυτία, έμετος και ίκτερος είναι δυνατόν να συνυπάρχουν. Επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας αποτελούν το εμπύημα της χοληδόχου κύστης, η διάτρηση της χοληδόχου κύστης, το περιχολοκυστικό απόστημα και το χολοκυστο-εντερικό συρίγγιο.

Εργαστηριακός έλεγχος

Στις αιματολογικές εξετάσεις συνήθως είναι αυξημένα τα λευκά αιμοσφαίρια και είναι πιθανό να είναι επηρεαμένες οι τιμές των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης. Το υπερηχογράφημα θα μας δώσει κλασικά ευρήματα που υποδεικνύουν χολοκυστίτιδα (πάχυνση τοιχώματος χοληδόχου κύστης) και θα αναδείξει την χολολιθίαση εφόσον υπάρχει. Επίσης, είναι δυνατόν να αναδείξει και άλλα ευρήματα από πιθανές επιπλοκές όπως περιχολοκυστική συλλογή υγρού.

Διάγνωση

Γίνεται βάσει της κλινικής εικόνας συνδυαζόμενης με τα ευρήματά από τις αιματολογικές εξετάσεις και το υπερηχογράφημα.

Θεραπεία

Ο ασθενής αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια αντιβίωση και ορούς και πιθανώς επείγουσα χολοκυστεκτομή. Η ακριβής χρονική στιγμή της χολοκυστεκτομής θα καθοριστεί από το χειρουργό ανάλογα με την κλινική εικόνα και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Τι πρέπει να γνωρίζετε

Η χοληδόχος κύστη είναι προσκολλημένη στην κάτω επιφάνεια του ήπατος και αποτελεί μια «αποθήκη» συγκέντρωσης της χολής. Η χολή είναι υγρό το οποίο είναι απαραίτητο για την πέψη και απορρόφηση των τροφών. Η χολή μετά την παραγωγή της από το ήπαρ αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη και διοχετεύεται στο έντερο όταν υπάρξει ερέθισμα με τη λήψη τροφής.

Το σύνολο των σωληναρίων διαμέσου των οποίων η χολή μεταφέρεται από το ήπαρ προς την χοληδόχο κύστη και το έντερο ονομάζεται σύστημα χοληφόρων. Αυτό αποτελείται από τα ενδοηπατικά χοληφόρα όπου κυκλοφορεί η χολή, τα οποία συνενώνονται σε ολοένα και μεγαλύτερης διατομής σωληνάρια.

Τελικά όλη η χολή εγκαταλείπει το ήπαρ μέσω δυο σωληναρίων, του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου, που συνενώνονται έξω από το ήπαρ, σχηματίζοντας τον κοινό ηπατικό πόρο. Ο κοινός ηπατικός πόρος, μετά τη συνένωση του με τον κυστικό πόρο, συνεχίζεται ως χοληδόχος πόρος, ο οποίος λίγο πριν εκβάλλει στο έντερο εισέρχεται στο πάγκρεας και συνενώνεται με τον παγκρεατικό πόρο, αποδίδοντας έτσι εντός του εντερικού αυλού και τη χολή και τον παγκρεατικό χυμό από ένα κοινό σημείο το οποίο ονομάζεται φύμα του Vater.

Ο κυστικός πόρος συνδέει τη χοληδόχο κύστη με τον κοινό ηπατικό πόρο και μεταφέρει χολή προς τη χοληδόχο κύστη όταν δεν υπάρχει ερέθισμα από πέψη τροφής, και προς τον χοληδόχο πόρο και από εκεί στο έντερο όταν υπάρχει εντολή για πέψη.

Σε περίπτωση χολολιθίασης ή άλλων λιγότερο κοινών παθήσεων της χοληδόχου κύστης (πολύποδες, καρκίνος κ.λπ.) αφαιρείται ολόκληρη η χοληδόχος κύστη (χολοκυστεκτομή). Η χολοκυστεκτομή δεν επηρεάζει καθόλου τον μετέπειτα τρόπο ζωής ή διατροφής του ασθενούς.

Χολαγγειίτιδα

Πρόκειται για βακτηριακή λοίμωξη των χοληφόρων αγγείων και συνδυάζεται με απόφραξη των χολαγγείων από λίθο ή άλλη αιτία.

Κλινική εικόνα

Περιγράφεται από τη λεγόμενη κλασική τριάδα του Charcot:

• Κολικός χοληφόρων (πόνος)
• Ίκτερος
• Πυρετός με ρίγος.

Η χολαγγειίτιδα είναι σοβαρή κατάσταση η οποία μπορεί να έχει πολύ βαριά εξέλιξη, φτάνοντας έως και τη σήψη.

Εργαστηριακός έλεγχος

Ο ασθενής εμφανίζεται με επηρεασμένες αιματολογικές εξετάσεις: αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, αυξημένη χολερυθρίνη, επηρεασμένες τρανσαμινάσες και αποφρακτικά ένζυμα (αλκαλική φωσφατάση και γ-GT). Οι αιμοκαλλιέργειες θα αναδείξουν σε αρκετές περιπτώσεις τον τύπο του μικροβίου που ευθύνεται για τη λοίμωξη. Το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία (MRI) και η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP), καθώς και η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) ή η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) θα αναδείξουν τη συνοδό παθολογία. Η ERCP και η PTC, εκτός από διαγνωστικές μέθοδοι, λειτουργούν σε αρκετές περιπτώσεις και θεραπευτικά, καθώς δίνουν τη δυνατότητα για τη θεραπεία του ασθενούς με την άρση του αιτίου που προκαλεί απόφραξη και στη συνέχεια χολαγγειίτιδα.

Θεραπεία

Ο ασθενής αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβιο αντιβίωση, ορούς και επιδιώκεται η άρση του αιτίου που προκαλεί απόφραξη χοληφόρων. Αυτό επιτυγχάνεται στις περισσότερες περιπτώσεις με την ERCP ή την PTC.

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Πρόκειται για καρκίνο σε κάποιο σημείο των χοληφόρων αγγείων είτε εντός του ήπατος (ενδοηπατικά χοληφόρα) είτε εκτός του ήπατος (εξωηπατικά χοληφόρα).

Επιδημιολογία:

• Εξαιρετικά σπάνιος ̶ αποτελεί το 2% όλων των καρκίνων
• Ίση αναλογία ανδρών-γυναικών
• Δεν υπάρχει γεωγραφική διακύμανση στην εμφάνιση της νόσου
• Οι ασθενείς προσβάλλονται κατά την 7η δεκαετία της ζωής τους.

Αιτιολογία: άγνωστη

Προδιαθεσικοί παράγοντες:

• Σκληρυντική χολαγγειίτιδα
• Ελκώδης κολίτιδα
• Κύστεις χοληδόχου πόρου
• Χολολιθίαση
• Λοίμωξη από Clonorchis sinensis.

Τα περισσότερα χολαγγειοκαρκινώματα εντοπίζονται στην εγγύς μοίρα των πόρων. Ο όγκος που εξορμάται από τη συμβολή του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου, ονομάζεται όγκος Klatskin.

Ταξινόμηση των όγκων αναλόγως της εντόπισης της αποφρακτικής βλάβης-κατά Bismuth:

Τα χολαγγειοκαρκινώματα αναπτύσσονται αργά και συχνά διασπείρονται μέσω τοπικής διήθησης ή μετάστασης στους επιχώριους λεμφαδένες. Η αιματογενής μετάσταση είναι σπάνια. Οι όγκοι είναι δυνατό να διηθήσουν το ηπατικό παρέγχυμα. Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες.

Κλινική εικόνα:

• Αποφρακτικός ίκτερος
• Κνησμός, απώλεια σωματικού βάρους, κοιλιακός πόνος στις περιοχές νεύρωσης από το πνευμονογαστρικό
• Χολαγγειίτιδα και σήψη ως αποτέλεσμα της επιμόλυνσης της στάσιμης χολής
• Διατεταμένη και ψηλαφητή χοληδόχος κύστη στις περιπτώσεις περιφερικής ή μέσης απόφραξης των χοληφόρων.

Διάγνωση:

• Υπερηχογράφημα U/S
• CT στην περίπτωση που το U/S δείξει διάταση χοληφόρων, μη λιθιασικής αιτιολογίας.
• PTC-ERCP
  • PTC για προεγχειρητική αξιολόγηση, όταν η απόφραξη είναι εγγύτερα στα χοληφόρα
  • ERCP για προεγχειρητική αξιολόγηση, όταν η απόφραξη είναι πιο περιφερικά
• Χολαγγειοπαγκρεατογραφία μέσω MRI ̶ επίσης χρήσιμη εξέταση για την απεικόνιση της ανατομίας των χοληφόρων
• Σπλαγχνική αγγειογραφία και πυλαιογραφία ̶ για προεγχειρητική εκτίμηση του εάν διηθείται η πυλαία φλέβα ή η ηπατική αρτηρία
• Βιοψία, για επιβεβαίωση της διάγνωσης ̶ στην περίπτωση που πρόκειται να εφαρμοσθεί μη χειρουργική θεραπεία
  • FNA υπό U/S ή CT έχει 77% ευαισθησία
  • Κυτταρολογική εξέταση της χολής έχει 47% ευαισθησία.
   

Χειρουργική θεραπεία:

• Σε εξαιρέσιμες βλάβες του περιφερικού τριτημορίου των χοληφόρων αγγείων εκτελείται πακρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή
• Σε εξαιρέσιμες βλάβες του μέσου τριτημορίου των χοληφόρων (συμπεριλαμβάνεται ο τύπος Ι κατά Bismuth και ο τύπος ΙΙ, εάν δεν έχουμε ηπατική διήθηση), εκτελείται τοπική εκτομή και αφαίρεση των επιχώριων λεμφαδένων, με πιθανή αντικατάσταση τμήματος της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας, εάν αυτές διηθούνται, και ηπατονηστιδοστομία κατά Roux-en-Y. Πρέπει να δοθεί προσοχή στη διατήρηση της αγγείωσης του εγγύς τμήματος των χοληφόρων, προς αποφυγή μετεγχειρητικής στενώσεως. Στον τύπο ΙΙ κατά Bismuth, όταν έχουμε ηπατική διήθηση, εκτελείται και εκτομή του κερκοφόρου λοβού
• Σε εξαιρέσιμες βλάβες του εγγύς τριτημορίου των χοληφόρων (τύποι ΙΙΙa και ΙΙΙb κατά Bismuth), εκτελείται τοπική αφαίρεση και δεξιά ή αριστερή λοβεκτομή
• Οι βλάβες τύπου ΙV, θεωρούνται μη εξαιρέσιμες και η μεταμόσχευση ήπατος δεν φαίνεται να συνοδεύεται από πλεονεκτήματα για τους ασθενείς αυτούς. Η χρήση stents καθώς και η επεμβατική παράκαμψη των χοληφόρων, με ή χωρίς συνακόλουθη εκτομή του όγκου, εξασφαλίζoyn καλύτερη ποιότητα ζωής στους ασθενείς αυτούς
• Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας όγκου:
  • Προσβολή λεμφαδένων εκτός του ηπατικού μίσχου
  • Απομακρυσμένες μεταστάσεις
  • Αμφοτερόπλευρη επέκταση του όγκου στους δευτερεύοντες ηπατικούς πόρους
  • Αμφοτερόπλευρη επέκταση του όγκου στο ηπατικό παρέγχυμα
  • Συνδυασμός μονόπλευρης προσβολής αγγείου και ετερόπλευρης χολαγγειακής επέκτασης του όγκου
• Η προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με σήψη και χολαγγειίτιδα. Η παροχέτευση των χοληφόρων δεν έχει επίδραση επί των περιεγχειρητικών επιπλοκών.

Η θεραπεία είναι απόλυτα εξειδικευμένη και εξατομικευμένη σε κάθε ασθενή και θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα, όπως αυτή της Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας και Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος του Θεραπευτηρίου Metropolitan στην Αθήνα.

Χοληδοχολιθίαση

Πρόκειται για ύπαρξη λίθων εντός των χολαγγείων, λίθων που είτε προήλθαν από τη χοληδόχο κύστη είτε δημιουργήθηκαν κατευθείαν εντός των χολαγγείων.

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς είναι δυνατόν να είναι είτε ασυμπτωματικοί είτε, εάν προκαλείται απόφραξη, να παρουσιάζουν κολικό χοληφόρων, χολαγγειίτιδα, ίκτερο, παγκρεατίτιδα.

Εργαστηριακός έλεγχος

Οι αιματολογικές εξετάσεις είναι δυνατόν να είναι από φυσιολογικές έως αρκετά επηρεασμένες όταν υπάρχει απόφραξη και ανάλογα με την κατάσταση η οποία προκαλείται από την απόφραξη: χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα κ.λπ. Στο υπερηχογράφημα δεν αναδεικνύεται πάντοτε η χοληδοχολιθίαση παρά μόνο η διάταση των χολαγγείων όταν υπάρχει απόφραξη. Η αξονική τομογραφία βοηθά στο να απεικονιστεί με μεγαλύτερη σαφήνεια η περιοχή των χοληφόρων, ενώ οι πλέον ακριβείς διαγνωστικές εξετάσεις είναι η MRI-MRCP, η ERCP και η PTC. Με την ERCP και την PTC παρέχεται και η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης.

Θεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αφαίρεση των λίθων επιτυγχάνεται με την ERCP. Συνήθως όμως η χοληδοχολιθίαση εμφανίζεται με κάποια επιπλοκή όπως χολαγγειίτιδα ή παγκρεατίτιδα οπότε θα πρέπει να υπάρξει και θεραπεία αυτών των καταστάσεων εκτός από την απομάκρυνση των λίθων.

Χολολιθίαση

Πρόκειται για πάθηση κατά την οποία έχουμε παρουσία λίθων (χολολίθων) εντός της χοληδόχου κύστης. Η πάθηση είναι συχνότερη στις γυναίκες. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, η λήψη αντισυλληπτικών σκευασμάτων, η εγκυμοσύνη και ο ανοιχτόχρωμος τύπος δέρματος (ξανθά άτομα).

Οι δυο μεγάλες κατηγορίες χολολίθων είναι οι χοληστερινικοί χολόλιθοι και οι χολόλιθοι με χρωστικές (συνήθως ακτινοσκιεροί λόγω υψηλής συγκέντρωσης ασβεστίου σε αυτούς). Η συμπτωματολογία και η θεραπεία της χολολιθίασης είναι ανεξάρτητη του τύπου των χολολίθων.

Συμπτωματική χολολιθίαση

Πρόκειται για την περίπτωση χολολιθίασης η οποία προκαλεί συμπτώματα:

1. περιοδικός πόνος άνω δεξιάς κοιλίας-κολικός χοληφόρων
2. δυσπεπτικά ενοχλήματα.

Κλινική εικόνα

Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην άνω κοιλία ο οποίος μερικές φορές αντανακλά στην πλάτη και αρχικά είναι ήπιος ενώ σταδιακά γίνεται εντονότερος με διάρκεια από μερικά λεπτά μέχρι μερικές ώρες. Ο πόνος συχνά αρχίζει μετά από ένα λιπαρό γεύμα. Ναυτία και εμετός συνήθως συνοδεύουν τον πόνο.

Δυσπεπτικά ενοχλήματα υπάρχουν σε αρκετούς ασθενείς με χολολιθίαση.

Εργαστηριακός έλεγχος

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές εφόσον δεν υπάρχει κάποια επιπλοκή όπως παγκρεατίτιδα ή χολοκυστίτιδα. Το υπερηχογράφημα χοληφόρων είναι από τις πιο ευαίσθητες και ειδικές μεθόδους για την ανάδειξη της χολολιθίασης.

Διάγνωση

Η υποψία τίθεται με τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με το υπερηχογράφημα χοληφόρων στο οποίο απεικονίζονται οι λίθοι εντός της χοληδόχου κύστης. Αιματολογικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει κάποια επιπλοκή όπως παγκρεατίτιδα ή ίκτερος.

Θεραπεία

Η μόνη αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία είναι η χολοκυστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μαζί με τους λίθους που περιέχει.

Η χολοκυστεκτομή διενεργείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων λαπαροσκοπικά, δηλαδή με τη βοήθεια μιας ειδικής μικρής κάμερας που εισάγεται στην κοιλία του ασθενούς από μια μικρή οπή, με την οποία ο χειρουργός βλέπει τη χοληδόχο κύστη και τα υπόλοιπα κοιλιακά όργανα. Τα εργαλεία για τη διενέργεια της χολοκυστεκτομής εισάγονται στην κοιλία από 3 πολύ μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα. Ο ασθενής μετά το τέλος της επέμβασης φέρει μόνο 4 μικρές οπές οι οποίες επουλώνονται πολύ γρήγορα και δεν αφήνουν σχεδόν κανένα σημάδι, ενώ λαμβάνει εξιτήριο την επομένη μέρα της επέμβασης, σε αντίθεση με την κλασική «ανοικτή» επέμβαση με τις μεγάλες τομές και τη βραδεία ανάρρωση.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συνοψίζονται παρακάτω:

1. Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα (δυο τομές 1 εκ. και δυο τομές 0,5 εκ.)
2. Ταχεία ανάρρωση
3. Μηδαμινή απώλεια αίματος
4. Ταχεία έξοδος από το νοσοκομείο
5. Ταχεία επάνοδος στην εργασία
6. Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
7. Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικών επιπλοκών σχετικών με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος)
8. Ελαχιστοποίηση πιθανότητας ανάπτυξης ενδοκοιλιακών μετεγχειρητικών συμφύσεων.

Σε ποσοστό κάτω του 1% των περιπτώσεων η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν μπορεί να διενεργηθεί λόγω συγκεκριμένων ειδικών συνθηκών. Στις περιπτώσεις αυτές η ομάδα μας εφαρμόζει μια παραλλαγή της κλασικής ανοικτής χολοκυστεκτομής με μια σχετικά μικρή (έως 10εκ.) τομή, για ελαχιστοποίηση των δυσάρεστων συνεπειών της μεγάλης τομής.

Ασυμπτωματική χολολιθίαση

Πρόκειται για την περίπτωση κατά την οποία σε τυχαίο έλεγχο αναδεικνύεται χολολιθίαση, χωρίς ο όμως ο ασθενής να εμφανίζει κάποιο σύμπτωμά της.

Σε αυτή την περίπτωση, παρόλο που το εύρημα είναι τυχαίο, ενδείκνυται η χολοκυστεκτομή όταν:

1. Ο λίθος είναι μεγαλύτερος από 2 εκ. (αυξημένος κίνδυνος χολοκυστίτιδας ή καρκίνου σε μακροχρόνια παραμονή του λίθου)
2. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι ασβεστοποιημένο (αυξημένος κίνδυνος καρκίνου)
3. Η λιθίαση είναι πολλαπλή με μικρό μέγεθος λίθων (αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών τύπου χολαγγειίτιδας, αποφρακτικού ικτέρου, παγκρεατίτιδας).