Η κήλη είναι ένα χάσμα ή έλλειμα του κοιλιακού τοιχώματος και μπορεί να είναι συγγενής, δηλαδή ο ασθενής γεννιέται με το συγκεκριμένο πρόβλημα ή επίκτητη που αναπτύσσεται αργότερα λόγω αδυναμίας ή ατροφίας του τοιχώματος ή μετά από τραυματική ή χειρουργική κάκωση των ιστών.
Η κήλη είναι ένα χάσμα ή έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος και μπορεί να είναι συγγενής, δηλαδή ο ασθενής γεννιέται με το συγκεκριμένο πρόβλημα ή επίκτητη που αναπτύσσεται αργότερα λόγω αδυναμίας ή ατροφίας του τοιχώματος ή μετά από τραυματική ή χειρουργική κάκωση των ιστών. Η πιο συχνή από τις κήλες είναι η βουβωνοκήλη, η οποία είναι κατά πολύ συχνότερη στους άνδρες και ονομάζεται έτσι από τη θέση που εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα, δηλαδή είτε δεξιά είτε αριστερά. Κατά την κλινική εξέταση ο χειρουργός μπορεί να διαπιστώσει αν η βουβωνοκήλη είναι λοξή ή ευθεία, εύρημα όμως που δεν διαδραματίζει ιδιαίτερο ρόλο στην πρόγνωση ή στην τεχνική αντιμετώπισή της.
Πώς θα διαπιστώσετε αν έχετε βουβωνοκήλη;
Θα δείτε μια διόγκωση κάτω από το δέρμα, στη βουβωνική χώρα, δηλαδή στην περιοχή που καλύπτει το εσώρουχο, είτε δεξιά είτε αριστερά, σπανιότερα δε και από τις δύο πλευρές όταν η βουβωνοκήλη είναι αμφοτερόπλευρη. Η διόγκωση είναι ορατή στην όρθια θέση και εξαφανίζεται συνήθως όταν ξαπλώνουμε στο κρεβάτι αυτόματα ή με μικρή πίεση στην περιοχή. Μπορεί να προκαλεί ενόχληση ή και πόνο, ειδικότερα κατά τη βάδιση και την άσκηση, ενώ πολλές φορές ο πόνος αυτός, ειδικότερα όταν εγκλωβίζεται έντερο στον σάκο της, μπορεί να μην εντοπίζεται μόνο στην περιοχή της διόγκωσης αλλά να μοιάζει με σφίξιμο στο κέντρο της κοιλιάς επειδή εμποδίζεται η κυκλοφορία των αερίων μέσα στο έντερο, υφίεται δε μετά από λίγα λεπτά όταν ο ασθενής ξαπλώσει και αναταχθεί. Όσο η κήλη δεν αντιμετωπίζεται, όπου η μόνη θεραπεία της είναι η χειρουργική, μεγαλώνει και αυξάνεται ο κίνδυνος να περισφιχθεί το περιεχόμενό της, το οποίο συνήθως είναι έντερο, με αποτέλεσμα την εντερική απόφραξη και ισχαιμία που οδηγεί σε γάγγραινα αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Γι’ αυτό οι κήλες και ειδικότερα οι βουβωνοκήλες πρέπει να αντιμετωπίζονται όταν αρχίσουν και δημιουργούν ενοχλήσεις στον ασθενή.
Η αντιμετώπισή τους την τελευταία 25ετία γίνεται λαπαροσκοπικά με τοποθέτηση πλέγματος. Η προτίμησή μου είναι η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση με πλέγμα (ΤΕR, από τα αρχικά: Τotally Extraperitoneal Repair) καθ’ όσον θεωρείται η πλέον ασφαλής και με λιγότερες επιπλοκές μέθοδος, με διάφορες δε καινοτομίες και παραλλαγές τις οποίες έχω εφαρμόσει στην αρχική μέθοδο που διδάχθηκα το 1991 από τον Jean Louis Duluc και αφορούν στην απολίνωση και στην καθήλωση του κηλικού σάκου, καθώς και στη σύγκλιση των σκελών του πλέγματος όπισθεν του σπερματικού τόνου. Με αυτόν τον τρόπο το ποσοστό υποτροπής έχει μειωθεί την τελευταία πενταετία κάτω του 0,5%.
Η προτίμησή μου για τη συγκεκριμένη μέθοδο σε σύγκριση με την κλασική (ανοικτή) αποκατάσταση, με ή χωρίς πλέγμα, αλλά και σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ενδοπεριτοναϊκή ή ρομποτική αποκατάσταση είναι γιατί η επέμβαση γίνεται από τρεις πολύ μικρές τομές, δύο των 5 mm και μία των 10 mm=1 cm στη μέση γραμμή, με τη μεγαλύτερη των 10 mm στο κάτω μέρος του ομφαλού απ’ όπου διέρχεται και το πλέγμα τυλιγμένο σαν τσιγάρο, το οποίο στη συνέχεια εκπτύσσεται στον προπεριτοναϊκό χώρο. Η μέθοδος δεν απαιτεί διατομή μυών, απονευρώσεων αλλά ούτε και του περιτόναιου, με αποτέλεσμα να προκαλεί μηδενική ιστική καταστροφή και ελάχιστο έως καθόλου μετεγχειρητικό πόνο, ενώ όλοι οι χειρισμοί γίνονται έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο ασθενής κινητοποιείται αυθημερόν και μπορεί να εξέλθει της κλινικής την ίδια ή την επόμενη ημέρα και να επιστρέψει στις δραστηριότητές του σε 2-3 ημέρες.
Ο χειρουργός μέσα από τις τρεις μικροσκοπικές οπές στον χώρο ακριβώς πάνω από το περιτόναιο αναγνωρίζει τον κηλικό σάκο και τον διαχωρίζει από τον σπερματικό τόνο. Εάν ο σάκος είναι μεγάλος προτιμώ να τον στρίβω και να τον απολινώνω με endoloop και στη συνέχεια να τον καθηλώνω στο οπίσθιο τμήμα του ηβικού οστού, ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα υποτροπής. Στη συνέχεια απλώνω το πλέγμα στον προπεριτοναϊκό χώρο και προτιμώ να ενώνω τα δύο σκέλη του πλέγματος μετά τον σπερματικό πόρο με μια ραφή, με τη βοήθεια endoclose για αποφυγή διάστασης μετεγχειρητικά των σκελών του πλέγματος από μια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως φτέρνισμα, επίμονο βήχα, δυσκοιλιότητα τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση που παλαιότερα αποτελούσαν κίνδυνο υποτροπής. Με τις δύο αυτές καινοτομίες που έχω εφαρμόσει στην πολύχρονη εμπειρία μου στην εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης, το ποσοστό υποτροπής έχει μειωθεί σε μηδενικά επίπεδα.
Συνοψίζοντας, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι πραγματοποιείται από τρεις πολύ μικρές τομές χωρίς την πρόκληση κάκωσης στους μυς ή στο περιτόναιο, άρα έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτατη ανάρρωση, ενώ σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει η επέμβαση παράλληλα από τις ίδιες τρεις μικρές οπές με ελάχιστο έως μηδενικό κίνδυνο υποτροπής.
Ένα άλλο θέμα που θα ήθελα να θίξω και αφορά μεν σε έναν περιορισμένο αριθμό ασθενών, και ειδικότερα σε εκείνους
που έχουν μόνιμη ή προσωρινή κολοστομία και έχουν δημιουργήσει κήλη παρά τη στομία είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης κατά Sugarbaker. Η παρά τη στομία κήλη, ειδικά στις μόνιμες κολοστομίες είναι ένα συχνό φαινόμενο που εμφανίζει περίπου ένας στους δύο ασθενείς με μόνιμη στομία μετά την πάροδο πενταετίας από τη δημιουργία της, μετά δε μια δεκαετία το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 70% περίπου, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι πάνω από τα 2/3 των ασθενών με κολοστομία θα αντιμετωπίσουν πρόβλημα με κήλη παρά τη στομία.
Αυτό που βλέπει ο ασθενής είναι διόγκωση κάτω από το δέρμα, ακριβώς δίπλα από την κολοστομία η οποία πολλές φορές παρασύρει και προκαλεί και την έξοδο του ίδιου του εντέρου της στομίας, με αποτέλεσμα δερματίτιδες, μυκητιάσεις και προβλήματα στην τοποθέτηση και στη στερέωση του σάκου συλλογής της στομίας, έχοντας ως συνέπεια διαφυγές και προβλήματα όχι μόνο στην υγεία αλλά και στην κοινωνική ζωή του ασθενούς.
Όταν λόγω των ανωτέρω προσφύγει στον ιατρό θα διαγνωστεί ότι έχει κήλη παρά τη στομία που διαπιστώνεται εύκολα με μια απλή κλινική εξέταση και χρήζει αμέσως χειρουργικής αντιμετώπισης.
Παλαιότερα, η αντιμετώπιση της συγκεκριμένης κήλης απαιτούσε κατάργηση της παλαιάς στομίας, μετάθεση και δημιουργία νέας που ήταν όμως μεγάλη και σηπτική επέμβαση, η οποία απαιτούσε πολυήμερη νοσηλεία με πολλές επιπλοκές, όπως διαπυήσεις, νέκρωση νέας στομίας, μετεγχειρητικές κήλες, έντονο μετεγχειρητικό πόνο και μεγάλες εγχειρητικές τομές.
Σήμερα, με τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της παρά την κολοστομία κήλης η επέμβαση έχει απλοποιηθεί, καθ’ όσον δεν χρειάζεται πλέον η κατάργηση της παλαιάς και η μετάθεση ή η δημιουργία νέας κολοστομίας, γιατί από τρεις μικρές οπές, δύο των 5 mm και μία των 10 mm γίνεται η ανάταξη του περιεχομένου του παρά τη στομία κηλικού σάκου που συνήθως είναι εντερικές έλικες, κατόπιν γίνεται σύγκλειση του χάσματος με μεμονωμένες ραφές με τη βοήθεια endoclose, συνήθως απαιτούνται 2-3 ραφές και στη συνέχεια τοποθετείται ένα ενδοπεριτοναϊκό πλέγμα ή πλέγμα τιτανίου, το οποίο καλύπτει πλήρως την περιοχή του χάσματος και καλύπτει επίσης κατά 10 cm τουλάχιστον το εισερχόμενο στη στομία έντερο για να αποκλειστεί ο κίνδυνος υποτροπής.
Η διάρκεια της επέμβασης είναι 1 έως 1 1/2 ώρα και γίνεται από τρεις πολύ μικρές τομές, ενώ η παραμονή στην κλινική είναι για μία μόνο ημέρα σε αντίθεση με την ανοικτή διόρθωση που συνήθως απαιτεί μετάθεση της στομίας και νοσηλεία 4-6 ημερών.
