Η νόσος Kawasaki είναι μια οξεία, αυτοπεριοριζόμενη, συστηματικού τύπου αγγειίτιδα που προσβάλλει κυρίως μικρά παιδιά. H πρώτη αναφορά της έγινε το 1967, στην Ιαπωνία, από τον παιδίατρο Tomisaku Kawasaki. Στις μέρες μας αποτελεί την πρώτη αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας στην παιδική ηλικία, στις αναπτυγμένες χώρες. H αγγειίτιδα προσβάλλει κυρίως μέσου μεγέθους αρτηρίες με προτίμηση τις στεφανιαίες.
Η συχνότητα προσβολής των στεφανιαίων είναι: χωρίς θεραπεία 20-40%, μετά/με θεραπεία <5%. Η αιτιολογία της εξακολουθεί να είναι άγνωστη, ενώ δεν έχουν βρεθεί παθογνωμονικά κλινικά ή εργαστηριακά στοιχεία. H νόσος δεν είναι κληρονομική, όμως υπάρχει υποψία για γενετική προδιάθεση. Η διάγνωση εξακολουθεί να στηρίζεται στα διαγνωστικά κριτήρια της ΑΑΠ. Ωστόσο, συχνά, στην κλινική πράξη συναντάμε παιδιά που δεν πληρούν τα κριτήρια, εμφανίζουν όμως αρκετά σημεία ενδεικτικά της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάγνωση του ατελούς συνδρόμου Kawasaki αποτελεί μια κλινική πρόκληση, καθώς η καθυστέρηση στη διάγνωση ενέχει τον κίνδυνο επιπλοκών από τα στεφανιαία αγγεία.
Παθογενετικοί Μηχανισμοί
Πιστεύεται ότι ένα άγνωστο μέχρι σήμερα αντιγόνο (πιθανόν λοιμώδους αιτιολογίας) προκαλεί έντονη διέγερση του ανοσιακού συστήματος με έντονες, φλεγμονώδεις, συστηματικές αντιδράσεις και, στη συνέχεια, αλληλεπιδρά με γενετικά καθορισμένο υπόστρωμα (αδιευκρίνιστο μέχρι σήμερα) και οδηγεί σε υπέρμετρη και παρατεταμένη ανοσιακή απάντηση εναντίον των στεφανιαίων αρτηριών, με αποτέλεσμα την επίμονη φλεγμονή και βλάβη τους.
Εκδήλωση της Νόσου, Συμπτώματα
Η νόσος Kawasaki εκδηλώνεται σε 3 φάσεις, η δε βαρύτητά της ποικίλει από ασθενή σε ασθενή:
Οξεία (2 πρώτες εβδομάδες): έντονα φλεγμονώδη φαινόμενα με κυρίαρχο τον πυρετό
Υποξεία (2 ως 4 εβδομάδες): υποχώρηση πυρετού, αλλά κακουχία, ανορεξία απολέπιση, θρομβοκυττάρωση, φλεγμονή, διάταση - ανεύρυσμα στεφανιαίων
Φάση ανάρρωσης (1 ως 3 μήνες): πλήρης υποχώρηση κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων με υποστροφή ή σταθεροποίηση ανευρυσμάτων.
Η νόσος ξεκινάει με υψηλό πυρετό για τουλάχιστον 5 μέρες. Μπορεί να συνυπάρχουν επιπεφυκίτιδα, διαφόρων τύπων δερματικό εξάνθημα, καθώς και ενανθήματα.
Αργότερα, παρουσιάζεται μια χαρακτηριστική απολέπιση γύρω από τις άκρες των δακτύλων των χεριών και των ποδιών. Επίσης, συνυπάρχει διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων καθώς και οίδημα άκρων.
Η πιο σοβαρή εκδήλωση της νόσου είναι η προσβολή της καρδιάς. Μπορεί να εκδηλωθεί με περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα ή προσβολή των βαλβίδων.
Εντούτοις, το κύριο χαρακτηριστικό αυτής της νόσου είναι η ανάπτυξη ανευρυσμάτων στα στεφανιαία αγγεία.
Κλασικά Κλινικά Διαγνωστικά Κριτήρια της Νόσου Kawasaki (ΑΑΠ)
Πυρετός για τουλάχιστον 5 μέρες.
Τουλάχιστον 4 από τα ακόλουθα μείζονα κριτήρια:
- Πολύμορφο εξάνθημα
- Προσβολή των χειλέων και του στοματικού βλεννογόνου
- Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στα άκρα (απολέπιση, οίδημα)
- Αμφοτερόπλευρη άσηπτη επιπεφυκίτιδα
- Αμφοτερόπλευρη τραχηλική λεμφαδενίτιδα (>1,5 cm διαμέτρου)
Αποκλεισμός άλλων παθήσεων με παρόμοια ευρήματα.
Συμπληρωματικά Εργαστηριακά Διαγνωστικά Κριτήρια του Ατελούς Kawasaki (ΑΑΠ)
- Αλβουμίνη ορού <3 g/dl
- Αναιμία
- Υπερτρανσαμινασαιμία
- Υπονατριαιμία
- Υπολιπιδαιμία (κυρίως HDL και απολιποπρωτείνη Α1)
- Αιμοπετάλια μετά την 7η μέρα >450000/mm3
- Λευκά αιμοσφαίρια >15000/mm3
- Πυοσφαίρια ούρων >10 κοπ
Σπανιότερες κλινικές εκδηλώσεις
- Καρδιαγγειακό: ανευρύσματα περιφερικών αρτηριών, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα
- ΚΝΣ: ευερεθιστότητα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, πάρεση προσωπικού
- Γαστρεντερικό: διάρροια, ηπατίτιδα και, σπανιότερα, ύδρωπας χοληδόχου
- Αναπνευστικό: βήχας, ρινίτιδα και, σπανιότερα, βρογχοπνευμονικές διηθήσεις
- Μυοσκελετικό: αρθραλγίες, αρθρίτιδα και, σπανιότερα, μυοσίτιδα
- Ουροποιητικό: άσηπτη πυουρία και, σπανιότερα, λευκωματουρία
Ατελές ή Άτυπο Kawasaki;
O όρος άτυπο σύνδρομο Kawasaki χρησιμοποιήθηκε αρχικά για να περιγράψει τους ασθενείς με επιπλοκές από τα στεφανιαία αγγεία που δεν πληρούσαν τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια. Πρόσφατα, στη διεθνή βιβλιογραφία εισήχθη ο όρος ατελές Kawasaki, που αφορά τους ασθενείς που δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια, ανεξαρτήτως της εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών. Επομένως, ο όρος άτυπο Kawasaki πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο στους ασθενείς με επιπλοκές της νόσου.
Το Ατελές Kawasaki ως τμήμα του πλήρους φάσματος του Συνδρόμου
Σε επιδημιολογικές μελέτες, υπολογίζεται η επίπτωση του ατελούς Kawasaki σε ποσοστό 15-36% του συνόλου των περιπτώσεων. Τα παιδιά με ατελή συμπτωματολογία βρίσκονται συνήθως στα ηλικιακά άκρα του συνόλου των ασθενών (<1 έτους ή >5-9 ετών) και είναι συχνότερα μικρής ηλικίας. Κανένα άλλο δημογραφικό στοιχείο (συμπεριλαμβανομένου του φύλου) δεν φαίνεται να είναι διαφορετικό στους ασθενείς με ατελές έναντι του τυπικού συνδρόμου. Τα ευρήματα που σπανιότερα συναντώνται στις ατελείς περιπτώσεις είναι η τραχηλική λεμφαδενίτιδα και η προσβολή των άκρων. Όσον αφορά τις εργαστηριακές εξετάσεις, τα σπανιότερα ευρήματα στις ατελείς περιπτώσεις είναι η υπερτρανσαμινασαιμία, η υπονατριαιμία και η άσηπτη πυουρία.
Τα παιδιά με ατελές Kawasaki φαίνεται ότι εμφανίζουν συχνότερα καρδιαγγειακές επιπλοκές καθώς η διάγνωσή τους καθυστερεί με επακόλουθο την καθυστέρηση και στη χορήγηση της γ-σφαιρίνης. Σε μελέτες φάνηκε ότι στις ατελείς περιπτώσεις το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων ως τη διάγνωση ήταν μεγαλύτερο απ’ ό,τι στις τυπικές μορφές.
Επίσης, οι ασθενείς αυτοί είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να μη λάβουν γ-σφαιρίνη. Η καθυστερημένη χορήγηση γ-σφαιρίνης (>7 μέρες από την έναρξη της νόσου) είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών των στεφανιαίων αγγείων και στις δύο ομάδες.
Διαγνωστική Προσέγγιση Ατελούς Kawasaki
H νόσος Kawasaki πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφοροδιάγνωση κάθε περίπτωσης παιδιού με πυρετό αρκετών ημερών, που συνοδεύεται από εξάνθημα και άσηπτη επιπεφυκίτιδα, ειδικά εάν πρόκειται για ασθενή < 1 έτους ή έφηβο.
- Διαγνωστικές παγίδες αποτελούν οι παρερμηνείες:
- Εξανθήματος με προσβολή βλεννογόνων για αλλεργικού τύπου αντίδραση
- Η άσηπτη πυουρία για ατελώς θεραπευθείσα ουρολοίμωξη
- Η πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ για ιογενή μηνιγγίτιδα.
Η διάγνωση υποβοηθείται από:
- Τον αριθμό των μειζόνων διαγνωστικών κριτηρίων
- Την ηλικία του ασθενούς ( τα βρέφη <6 μηνών με επίμονο πυρετό για 7 ημέρες και στοιχεία φλεγμονής πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα καρδιάς ακόμη και αν δεν παρουσιάζουν άλλα μείζονα κριτήρια)
- Την απουσία στοιχείων ενδεικτικών άλλης διάγνωσης
- Τις εργαστηριακές τιμές της ΤΚΕ και CRP. Στους ασθενείς με CRP>30mg/l και/ή ΤΚΕ>40mm/h, τα αποτελέσματα αρκετών άλλων εξετάσεων (γενική αίματος, αλβουμίνη ορού, τρανσαμινάσες, γενική ούρων και υπερηχογράφημα καρδιάς) θα καθορίσουν την απόφαση για χορήγηση ή όχι γ-σφαιρίνης.
Υπάρχει η επιλογή της παρακολούθησης του εμπύρετου ασθενούς με λιγότερο υψηλές τιμές ΤΚΕ και CRP, καθώς και των ασθενών με αρνητικό υπερηχογράφημα. Οι ασθενείς αυτοί εκτιμώνται και πάλι μετά από 2 ημέρες, τόσο κλινικά όσο και με επανάληψη των δεικτών λοίμωξης. Υπάρχουν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά κριτήρια για θεραπεία.
Παιδιά, πάντως, με πυρετό >10 ημερών και θετικό υπερηχογράφημα καρδιάς θεραπεύονται με γ-σφαιρίνη αν εμφανίζουν εμμένοντα κλινικά και εργαστηριακά σημεία φλεγμονής, ενώ στις εξαιρετικά ατελείς περιπτώσεις πρέπει να αναζητείται η συμβουλή κάποιου ειδικού.
Κριτήρια Διάγνωσης Ατελούς Kawasaki
- Πυρετός >5 μέρες
- Παρουσία τουλάχιστον 2/5 κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων
- Αύξηση ΤΚΕ (>40/mm3) ή CRP (>30mg/l)
- Παρουσία 3/6 ελασσόνων εργαστηριακών ευρημάτων (λευκά↑, Hb↓, αιμοπετάλια ↑, αλβουμίνη ↓, SGOT ↑, πυουρία), ή παθολογικό υπερηχογράφημα καρδιάς.
Πρέπει να πληρούνται και τα 4 κριτήρια
Βρέφη <6 μηνών
Πυρετός >6 μέρες και αύξηση ΤΚΕ ή/και CRP χωρίς κανένα άλλο διαγνωστικό κριτήριο με αποκλεισμό άλλων αιτιών (κυρίως λοιμώξεις) : υποχρεωτικό το υπερηχογράφημα καρδιάς.
Όσο πιο μικρή η ηλικία του βρέφους, τόσο πιο ατελής η κλινική έκφραση της νόσου και τόσο πιο υψηλός ο κίνδυνος των ανευρυσμάτων.
Ατελές Kawasaki χωρίς πυρετό
Αν και η ΑΑΠ εξακολουθεί να θεωρεί τον πυρετό απαραίτητο για τη διάγνωση, υπάρχουν αυξανόμενες βιβλιογραφικές αναφορές απύρετων περιπτώσεων. Στην Ιαπωνία ο πυρετός θεωρείται άλλο ένα από τα μείζονα διαγνωστικά κριτήρια αλλά η διάγνωση στηρίζεται και εν τη απουσία του. Το απύρετο Kawasaki είναι πιο συχνό στα νήπια, ενώ το ατελές στα βρέφη. Εφόσον πληρούνται τα υπόλοιπα κριτήρια, η θεραπεία πρέπει να δίνεται γιατί αλλιώς αυξάνεται ο κίνδυνος των επιπλοκών.
Το περινεϊκό ερύθημα και αργότερα η απολέπιση είναι πιο συχνό στις απύρετες περιπτώσεις, γεγονός που επίσης συναντάται στον β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, λόγω αντίδρασης σε κάποιο υπεραντιγόνο.
Στη βιβλιογραφία αναφέρονται 11 απύρετες περιπτώσεις.
Όλοι οι ασθενείς ήταν <5 ετών, από διάφορα σημεία του κόσμου.
6/11 εμφάνισαν στεφανιαίες αλλοιώσεις.
Κατά τη διάγνωση πληρούσαν τουλάχιστον 3 μείζονα κριτήρια (8/11 επιπεφυκίτιδα, 9/11 χειλίτιδα, 9/11 εξάνθημα, 9/11 απολέπιση περινέου, 5/11 οίδημα άκρων, 5/11 λεμφαδενίτιδα, 1/11 ερύθημα BCG).
Θρομβοκυττάρωση, λευκοκυττάρωση, αύξηση CRP ή ΤΚΕ υπήρχε μόνο στις μισές περιπτώσεις.
9/11 έλαβαν γ-σφαιρίνη. 1/11 εμφάνισε γιγαντιαία ανευρύσματα και δεν έλαβε γ-σφαιρίνη.
Η απουσία του πυρετού μπορεί να σημαίνει μια ηπιότερη ανοσολογική αντίδραση και να οδηγεί σε ηπιότερη αγγειίτιδα. Ωστόσο, η θεραπεία πρέπει να δίνεται για να αμβλύνεται ο κίνδυνος των επιπλοκών.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
- Αρχική θεραπεία
- Στρατηγική μακροχρόνιας αντιμετώπισης.
Αρχική θεραπεία
IVIG 2 g/kg ΒΣ σε μία, συνεχή έγχυση.
Ασπιρίνη: έναρξη με αντιφλεγμονώδη αγωγή (υψηλή δόση) 80-100mg/kg ΒΣ σε 4 ίσες δόσεις per os, με διάρκεια έως και 2-3 μέρες μετά την πτώση του πυρετού ή για 10-14 μέρες από την έναρξη της νόσου.
Ασπιρίνη σε αντιαιμοπεταλιακή δόση 3-5 mg/kg ΒΣ μία φορά ημερησίως, για 6-8 εβδομάδες.
Πότε αρχίζουμε θεραπεία;
Έγκαιρη διάγνωση (5η-10η μέρα νόσου): άμεση αντιμετώπιση.
Πρώιμη διάγνωση (<5η μέρα νόσου): αποκλεισμός άλλων αιτιών και αντιμετώπιση από την 4η μέρα.
Καθυστέρηση στη διάγνωση (>10η μέρα νόσου): αν επιμένει ο πυρετός, ή/και οι τιμές ΤΚΕ-CRP ή/και υπάρχουν βλάβες στεφανιαίων, τότε άμεση αντιμετώπιση με γ-σφαιρίνη και ασπιρίνη. Αν είναι σε ύφεση η νόσος και απλώς καθυστέρησε η διάγνωση (απολέπιση), τότε δίνεται μόνο μικρή δόση ασπιρίνης για 6-8 εβδομάδες.
Η αγωγή με γ-σφαιρίνη και ασπιρίνη είναι η μόνη ενδεδειγμένη μέχρι σήμερα, με ποσοστό επιτυχίας >85%.
Υπάρχουν ορισμένες μελέτες που υποστηρίζουν ότι η προσθήκη ώσης μεθυλπρεδνιζολόνης μειώνει τη διάρκεια του πυρετού και την εμφάνιση ανευρυσμάτων, αλλά ακόμη δεν έχουν επιβεβαιωθεί.
Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις υπό έρευνα αφορούν:
- τις στατίνες, οι οποίες μπορεί να είναι επωφελείς ως επιπρόσθετη αρχική θεραπεία σε ασθενείς με μεγάλα ανευρύσματα
- την αμπσιξιμάμπη, έναν αναστολέα του υποδοχέα της γλυκοπρωτεϊνης ΙΙb/ΙΙΙa των αιμοπεταλίων, που χρησιμοποιείται ως θρομβολυτικό και αναπλαστικό των στεφανιαίων
- την πλασμαφαίρεση, η οποία απομακρύνει τις υπέρμετρες κυτταροκίνες και άλλους φλεγμονώδεις δείκτες (είναι μεν δείκτες αλλά οι δείκτες εκκρίνονται; Μήπως πρέπει να μπει η λέξη σε εισαγωγικά ή να αλλάξει, να γίνει π.χ. ουσίες;) που εκκρίνονται στους ασθενείς αυτούς και βοηθάει στο βαρύ, ανθεκτικό στη γ-σφαιρίνη Kawasaki.
Επί αποτυχίας της γ-σφαιρίνης
Σε 15% των περιπτώσεων ο πυρετός επιμένει έως και 36 ώρες μετά τη IVIG. Τότε, επανεκτιμούμε τη διάγνωση κα,ι αν εξακολουθούμε να πιστεύουμε ότι πρόκειται για Kawasaki, προχωράμε σε 2η έγχυση γ-σφαιρίνης (ή/και στεροειδών). Ένα 8% είναι ανθεκτικό και στη 2η έγχυση, οπότε προχωράμε σε ώση υψηλής δόσης μεθυλπρεδνιζολόνης. Ένα <5% δεν ανταποκρίνεται, οπότε ακολουθεί αγωγή με ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη, antiTNF).
Μακροχρόνια Αντιμετώπιση
Καθορίζεται από την παρουσία και το βαθμό διαταραχών στα στεφανιαία αγγεία. Εφαρμόζεται από παιδοκαρδιολόγο, σε συνεργασία με τον παιδίατρο, αναλόγως των επιπέδων κινδύνου.
Eπίπεδα Κινδύνου
Επίπεδο κινδύνου Ι: απουσία βλαβών στα στεφανιαία αγγεία.
Επιπέδο κινδύνου ΙΙ: παροδικές βλάβες στα στεφανιαία - υποχωρούν πριν την 8η εβδομάδα.
Επίπεδο κινδύνου ΙΙΙ: μικρού ή μεσαίου μεγέθους ανευρύσματα(>3mm) σε μία κύρια στεφανιαία αρτηρία.
Επίπεδο κινδύνου IV: ένα ή περισσότερα γιγαντιαία ή πολλαπλά ανευρύσματα στην ίδια στεφανιαία αρτηρία.
Επίπεδο κινδύνου V: θρόμβωση στεφανιαίας αρτηρίας.
Πρόγνωση
Ίδια στις τυπικές μορφές και στις ατελείς εφόσον έχει ακολουθηθεί σωστά η θεραπεία.
Πολύ καλή μετά την εφαρμογή της γ-σφαιρίνης.
Θνητότητα <0,5%.
Αιτία θανάτου: έμφραγμα μυοκαρδίου τον πρώτο χρόνο μετά τη νόσηση, μυοκαρδίτιδα ή καρδιογενές shock κατά την οξεία φάση.
