Η φετινή επιδημία κρουσμάτων ιλαράς σε Ευρώπη και Ελλάδα έφερε στο προσκήνιο μία εν πολλοίς ξεχασμένη λοιμώδη νόσο. Ο ιός της ιλαράς, ένας RNA ιός, μεταδίδεται αερογενώς με σταγονίδια από το πάσχον στο επίνοσο άτομο (που δεν έχει εμβολιασθεί και δεν έχει νοσήσει από ιλαρά).
Πριν την εφαρμογή του εμβολιαστικού προγράμματος, η ιλαρά προκαλούσε επιδημίες ανά 2-3 έτη, με 100 εκατομμύρια κρούσματα και 6 εκατομμύρια θανάτους ανά έτος. Τα περισσότερα κρούσματα αφορούσαν παιδιά σχολικής και προσχολικής ηλικίας και εκδηλώνονταν κατά τους χειμερινούς και εαρινούς μήνες, με συνέπεια έως και το 90% του πληθυσμού να έχει αποκτήσει ανοσία ήδη από την ηλικία των 15 ετών. Έτσι, όσοι έχουν γεννηθεί πριν το 1970 θεωρούνται ανοσοποιημένοι. Σ΄ αυτό το πλαίσιο, το ΚΕΕΛΠΝΟ συστήνει τον άμεσο εμβολιασμό για όσους είναι γεννημένοι μετά το 1970 και δεν έχουν λάβει 2 δόσεις του εμβολίου MMR, ούτε έχουν ιστορικό ιλαράς.
Η μείωση των κρουσμάτων
Ο συστηματικός εμβολιασμός του γενικού πληθυσμού μετά το 1970 είχε ως αποτέλεσμα την κατά 99% μείωση των κρουσμάτων, με αποτέλεσμα η λοίμωξη αυτή σχεδόν να εξαφανιστεί από την καθημερινή πράξη των κλινικών ιατρών. Κάποια κρούσματα ιλαράς εκδηλώνονταν μετά από ταξίδι επίνοσων ατόμων από χώρες του δυτικού κόσμου σε χώρες με ανεπαρκή εμβολιασμό (π.χ. χώρες ΝΑ Ασίας). Ένα άλλο κλινικό σενάριο ήταν αυτό της άτυπης ιλαράς, που μπορούσε να εκδηλωθεί σε δύο ομάδες ασθενών. Η πρώτη αφορούσε άτομα που είχαν μεν εμβολιασθεί, αλλά είτε με το παλαιό εμβόλιο του αδρανοποιημένου ιού (killed-virus vaccine) που κυκλοφορούσε από το 1967 μέχρι και τις αρχές της δεκαετίας του 70, είτε με μία δόση του διπλού ή εν συνεχεία τριπλού (MMR) εμβολίου με τον ζώντα εξασθενημένο ιό (live attenuated virus), με συνέπεια την ατελή ανοσία. Η δεύτερη ομάδα ήταν αυτή των επίνοσων ανοσοκατεσταλμένων (κυρίως ασθενείς με μεταμόσχευση και οροθετικοί).
Το εξάνθημα της άτυπης ιλαράς είναι περιφερικό, χωρίς την τυπική κεφαλοουραία κατανομή, ακόμη και πορφυρικό, φλυκταινώδες ή/και κάποιος συνδυασμός αυτών. Ιδιαίτερα επί ανοσοκαταστολής, το εξάνθημα απουσιάζει στο 30-40%. Τέτοια και άλλα σποραδικά περιστατικά, όμως, δεν οδηγούσαν σε επιδημία λόγω του «φραγμού» από το συστηματικό εμβολιασμό του πληθυσμού, καθώς η εκρίζωση ενός λοιμώδους νοσήματος καθίσταται δυνατή με την ανοσοποίηση ενός κρίσιμου αριθμού ατόμων (herd immunity). Το νόσημα όμως ήταν δυνατόν να επανεμφανισθεί εάν μειωνόταν ο αριθμός των εμβολιασμένων. Συγκεκριμένα για την ιλαρά, ο ουδός ανοσοποίησης που οδηγεί σε «φραγμό» είναι της τάξης του 92-94%, υψηλότερος σε σύγκριση με αυτόν άλλων μεταδοτικών νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό.
Συνεπώς, η αντιεμβολιαστική κουλτούρα των δύο τελευταίων δεκαετιών πρέπει να θεωρείται υπεύθυνη για την απρόσμενη επιδημία, η οποία ξεκίνησε στην κοινότητα των Ρομά και διεσπάρη γρήγορα στο γενικό πληθυσμό που βρέθηκε χωρίς τον απαραίτητο φραγμό ανοσοποίησης. Στο αντιεμβολιαστικό κύμα των προηγουμένων ετών εντάσσεται και μία δημοσίευση που είχε συνδέσει το εμβόλιο με αναπτυξιακά ελλείμματα (Lancet 1998;351:637-641) και ανεκλήθη το 2010, καθώς τα δεδομένα αποδείχθηκαν ψευδή. Σημειωτέον ότι η ιλαρά συνοδεύεται από μια συχνότητα εγκεφαλίτιδας 1:1000 περιστατικά και θνητότητα 0.2-0.3%, αριθμοί διόλου ευκαταφρόνητοι, συνεκτιμωμένης της πολύ υψηλής μεταδοτικότητας με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής έως 90% μεταξύ των επίνοσων ατόμων. Επιπλέον, ο ρυθμός αναπαραγωγής της ιλαράς είναι 12-18, δηλαδή κάθε ασθενής μπορεί να μολύνει 12-18 άλλους, εφόσον όλες οι επαφές του είναι επίνοσα άτομα.
Στην Ελλάδα
Κατά την περίοδο 2016-2017 καταγράφηκαν στην Ευρώπη περισσότερα από 20.000 περιστατικά και 49 θάνατοι. Στην Ελλάδα, μέχρι σήμερα, έχουν ήδη καταγραφεί 1588 κρούσματα ιλαράς, 930 από τα οποία έχουν επιβεβαιωθεί είτε ορολογικά με αντίσωμα είτε με μοριακό έλεγχο (PCR) φαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ καθημερινά εμφανίζονται νέες περιπτώσεις. Στην πλειονότητά τους αφορούν παιδιά από κοινότητες Ρομά και ενήλικες του γενικού πληθυσμού ηλικίας 25-44 ετών, περιλαμβανομένων και επαγγελματιών υγείας που είτε ήταν ανεμβολίαστοι είτε ατελώς εμβολιασμένοι. Δυστυχώς μέχρι τώρα έχουν καταγραφεί 3 θάνατοι σε εργαστηριακώς επιβεβαιωμένα κρούσματα: ένας σε βρέφος Ρομά 11 μηνών με κλινική εικόνα σηψαιμίας, ένας σε 17χρονο Ρομά με εγκεφαλίτιδα και ένας σε 35χρονη από το γενικό πληθυσμό, που κατέληξε λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Στο θεραπευτήριό μας, έως τώρα, έχουν καταγραφεί 13 επιβεβαιωμένα κρούσματα, 10 από τα οποία εμφάνιζαν καταρροϊκή συνδρομή και βρογχόσπασμο, ενώ σε 8 υπήρχε τρανσαμινασαιμία έως και >10xUNL. Σε έναν ασθενή εγκατεστάθη υποξυγοναιμία και κλινική εικόνα πνευμονίτιδας. Επιπλέον, 2 από τους 13 ασθενείς μας είχαν γεννηθεί πριν το 1970, ο ένας το 1969 και ο δεύτερος το 1966.
Κατά συνέπεια, ο κλινικός ιατρός δεν πρέπει να αποκλείει το ενδεχόμενο ιλαράς όταν αντιμετωπίζει έναν ενήλικα, γεννημένο ακόμα και πριν το 1970, με εμπύρετο ιογενή συνδρομή, η οποία μπορεί να εξελιχθεί τις επόμενες ημέρες σε εξάνθημα και ηπατίτιδα. Σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες, η ιλαρά έχει βαρύτερη εικόνα στους ενήλικες σε σχέση με τον παιδιατρικό πληθυσμό. Ηπατίτιδα αναπτύσσεται στο 31%, βακτηριακή υπερλοίμωξη του αναπνευστικού στο 30%, ενώ στο 3% εγκαθίσταται πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία. Η τελευταία είναι είτε πρωτοπαθής ιογενής με διηθήματα θαμβής υάλου, είτε δευτεροπαθής βακτηριακή, με κύρια παθογόνα τον S.pneumoniae και τον S.aureus και κίνδυνο σήψης. Στους ασθενείς με βαριά ανοσοκαταστολή, ιδιαίτερα σε όσους έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ή πάσχουν από HIV, εκδηλώνεται ως πνευμονίτιδα (60-80%) ή εγκεφαλίτιδα (20%), ενώ η απουσία εξανθήματος (30-40%) κάνει τη διάγνωση μάλλον αδύνατη, αν δεν υπάρχει εξ αρχής η κλινική υποψία.
Ο εμβολιασμός
Ο συστηματικός εμβολιασμός, λοιπόν, του πληθυσμού παίζει κεντρικό ρόλο στην πρόληψη και την εξάλειψη των κρουσμάτων ιλαράς. Σύμφωνα με τις διεθνείς (CDC) και τις ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες (ΚΕΕΛΠΝΟ) συστήνεται ο εμβολιασμός με το τριπλό ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR), με μία δόση κατά τη συμπλήρωση του 1ου έτους ζωής και μία 2η αναμνηστική δόση κατά το 4ο-6ο έτος. Στους επίνοσους ενήλικες, περιλαμβανομένων φοιτητών, ταξιδιωτών, ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και γενικά εργαζομένων σε δομές παροχής φροντίδας υγείας, οι δύο δόσεις χορηγούνται με μεσοδιάστημα 1-2 μηνών. Σημειώνεται ότι η προφύλαξη είναι ικανοποιητική, αλλά όχι πλήρης, καθώς ατελής αντισωματική απάντηση παρατηρείται στο 3% των εμβολιασθέντων. Μία μόνο δόση έχει αποτελεσματικότητα 93%. Αντενδείξεις για τη χορήγηση του εμβολίου είναι η εγκυμοσύνη, η ανοσοκαταστολή, η HIV νόσος με τίτλο CD4+ <200/μl, το οξύ εμπύρετο και η ενεργός φυματίωση. Εάν έχει προηγηθεί μετάγγιση αίματος ή χορήγηση γ-σφαιρίνης, το εμβόλιο πρέπει να δίνεται 3 μήνες μετά.
Ως μετεκθεσιακή προφύλαξη, συστήνεται η χορήγηση του εμβολίου εντός 72 ωρών από την έκθεση. Στην περίπτωση εγκυμοσύνης ή ανοσοκαταστολής, αντί του εμβολίου χορηγείται IVIG 400mg/Kg εφάπαξ. Στους οροθετικούς με CD4+ >200/μl είναι απαραίτητη η χορήγηση τόσο του εμβολίου όσο και της γ-σφαιρίνης ενδομυικά, καθώς η αντισωματική απόκριση δεν είναι προβλέψιμη. Ομοίως σε βρέφη ηλικίας 6-11 μηνών μπορεί κατ’ εξατομίκευση να εφαρμοσθεί η ίδια μέθοδος, με την προϋπόθεση όμως ότι θα ακολουθηθεί το προβλεπόμενο σχέδιο εμβολιασμού από τον 1ο μήνα και μετά.
Παραπομπές:
- Εβδομαδιαία επικαιροποίηση αριθμού δηλωθέντων κρουσμάτων ιλαράς. Πέμπτη 15 Φεβρουαρίου 2018. Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. 2018.
- W.Orenstein et al. Mounting a good offense against measles. N Engl J Med. 2014;371:1661-1663.
- Gershon A. Measles. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, Elsevier; 2015. pp. 2229-2236.
- Hay C et al. A 41-Year-Old Man with Fevers, Rash, Pancytopenia, and Abnormal Liver Function. N Engl J Med. 2014;371:358-66.
- Measles vaccination. Centers for Disease Control and Prevention. 2018. https://www.cdc.gov/measles/vaccination.html
