Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική της κροταφογναθικής διάρθρωσης

Ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός πολύ συχνά καλείται να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει ενοχλήσεις των ασθενών που σχετίζονται με προσωπαλγίες, τυπικές ή άτυπες. Μια συνήθη αιτία στοματοπροσωπικού πόνου αλλά και κεφαλαλγιών αποτελούν οι παθήσεις ή η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) (Εικ. 1). Οι διαταραχές της ΚΓΔ εκδηλώνονται με μια ευρεία κλίμακα συμπτωμάτων που μπορεί να περιλαμβάνουν ωταλγίες, κεφαλαλγίες (Εικ. 2) και περιορισμό της διάνοιξης του στόματος (τρισμός) (Εικ. 3).

Οι ασθενείς μπορεί επίσης να παραπονούνται για ήχους και κρότους κατά τη λειτουργία της ΚΓΔ (δηλαδή της άρθρωσης μεταξύ της κάτω γνάθου και του υπόλοιπου κρανίου), καθώς επίσης και για πόνο κατά τη διάνοιξη ή το κλείσιμο του στόματος.

Τα αίτια της δυσλειτουργίας της ΚΓΔ μπορεί να είναι εκφυλιστικές παθήσεις (π.χ. οστεοαρθρίτιδα), τραυματισμοί (όπως π.χ. παρεκτόπιση του μηνίσκου-δίσκου ή τραυματισμός του), φλεγμονές (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα) ή ακόμη και stress. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν έναν συνδυασμό μυϊκών και αρθρικών προβλημάτων. Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει την κλινική εξέταση, διάφορες απαραίτητες ειδικές απεικονιστικές μεθόδους (όπως π.χ. ακτινογραφίες, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες [MRI]), καθώς επίσης νευρικούς αποκλεισμούς με τοπικά αναισθητικά φάρμακα. Η συντηρητική αντιμετώπιση των παθήσεων της ΚΓΔ και του συνοδού στοματοπροσωπικού πόνου αποτελεί το πρώτο βήμα της όποιας θεραπευτικής παρέμβασης και συνήθως περιλαμβάνει μαλακή δίαιτα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, καθώς και φυσικοθεραπεία μόνη ή υποβοηθούμενη και με την τοποθέτηση ειδικού νάρθηκα σταθεροποίησης. Σε ορισμένες βέβαια ειδικές περιπτώσεις απαιτείται η προσφυγή σε χειρουργική επέμβαση στην ΚΓΔ. Η χειρουργική αυτή διαδικασία αφορά σε ελάχιστα επεμβατικές πράξεις, οι οποίες μπορεί να διενεργηθούν σε επίπεδο τακτικού εξωτερικού ιατρείου σε νοσοκομειακό περιβάλλον υπό γενική αναισθησία ή μέθη (καταστολή-νευροληπταναλγησία), ενώ σοβαρότερες διαταραχές της ΚΓΔ αντιμετωπίζονται με πιο πολύπλοκες γναθοχειρουργικές επεμβάσεις, πάντα σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Η Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης (ΕΕΧΚΓΔ) αποτελεί μια θεραπευτική δυνατότητα για ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από διαταραχές της ΚΓΔ, ειδικότερα δε από εσωτερική αποδιοργάνωση και οστεοαρθρίτιδα, που δεν έχουν ανταποκριθεί σε συντηρητική και φαρμακευτική θεραπεία. Θεωρείται ως ένα καθοριστικό χειρουργικό εργαλείο για την ανακούφιση από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας, χωρίς τους χειρουργικούς κινδύνους και τη μακρόχρονη ανάρρωση της ανοικτής χειρουργικής της ΚΓΔ (καθήλωση του διάρθριου δίσκου της ΚΓΔ, αρθροπλαστική και αντικαταστάσεις), καθώς επίσης και με ελάχιστη αναμενόμενη νοσηρότητα. Η ΕΕΧΚΓΔ περιλαμβάνει την αρθροκέντηση (Εικ. 4) και την αρθροσκόπηση της ΚΓΔ (Εικ. 5), οι οποίες συνδυάζονται και στις δύο περιπτώσεις με λύση των συμφύσεων και διακλυσμούς, που πραγματοποιούνται είτε χωρίς άμεση απεικόνιση της ΚΓΔ είτε αρθροσκοπικά.

Η λήψη απόφασης για διενέργεια ΕΕΧΚΓΔ βασίζεται πρωταρχικά στον συνδυασμό των κλινικών και των ακτινολογικών ευρημάτων. Τα πρωτεύοντα κλινικά σημεία της δυσλειτουργίας της ΚΓΔ περιλαμβάνουν οξύ ή χρόνιο στοματοπροσωπικό πόνο, περιορισμό της κίνησης της κάτω γνάθου μαζί με πόνο που συνδυάζεται με τη λειτουργία της κάτω γνάθου, καθώς και ήχους ή θορύβους από την ΚΓΔ. Τα ακτινολογικά ευρήματα κυρίως ενδιαφέροντος (MRI) αναφέρονται στο σχήμα του δίσκου, στην εντόπιση του δίσκου στη θέση ανάπαυσης (ουδέτερη θέση), στην επαναφορά του δίσκου με την κίνηση, στο εύρος κίνησης, στην ύπαρξη ενδοαρθρικού εξιδρώματος, στη δομή των αρθρικών επιφανειών, καθώς και στις ανωμαλίες του μυελού των οστών (Εικ. 6 και 7).

Οι ενδείξεις:

Οι ενδείξεις για αρθροκέντηση (Εικ.8) περιλαμβάνουν:

1. οξύ και υποξύ περιορισμό της διάνοιξης της ΚΓΔ (κλειστό κλείδωμα), εξαιτίας του προσθίως παρεκτοπισμένου δίσκου χωρίς επαναφορά (ανάταξη) που εξελίσσεται σε λιγότερο από 3 μήνες,
2. χρόνιο πόνο με καλό εύρος κίνησης και πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου με επαναφορά,
3. εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα
4. κατάσταση ανοικτού κλειδώματος της ΚΓΔ, όπου ο κόνδυλος παγιδεύεται μπροστά από έναν δίσκο ο οποίος καθυστερεί.

Η αρθροσκόπηση συνιστάται (Εικ. 9):

1. για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του χρόνιου κλειστού κλειδώματος της ΚΓΔ, που συνήθως εξελίσσεται για περισσότερο από 3 μήνες,
2. σε εσωτερική αποδιοργάνωση της ΚΓΔ, κυρίως σταδίων II, III και IV κατά Wilkes,
3. σε εκφυλιστική νόσο της ΚΓΔ (οστεοαρθρίτιδα),
4. σε αρθροθυλακίτιδα (συνοβίτιδα) (Εικ. 10),
5. σε επώδυνη υπερκινητικότητα ή καθ’ έξιν εξάρθρημα που οφείλεται στον δίσκο και (στ) σε υποκινητικότητα, η οποία προκαλείται από ενδοαρθρικές συμφύσεις.

Η ΕΕΧΚΓΔ φαίνεται ότι είναι μια ασφαλής, απλή και αποτελεσματική εναλλακτική χειρουργική μέθοδος για τη θεραπεία της δυσλειτουργίας της ΚΓΔ που έχει περιορισμένες δυνητικά επιπλοκές κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη διαδικασία, τις οποίες θα πρέπει να γνωρίζει ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός. Οι μελλοντικές τάσεις για την ΕΕΧΚΓΔ περιλαμβάνουν αρθροσκόπηση υποβοηθούμενη από υπολογιστή, πλοήγηση και αρθροσκόπηση, βελτιώσεις στην κάμερα και στην τεχνολογία οπτικού φακού, σχεδιασμό μικρότερων και πλέον ευέλικτων αρθροσκοπίων, καθώς επίσης μη ανθρώπινων συνθετικών μοντέλων για εκπαίδευση στην ΕΕΧΚΓΔ.